三軍未發 糧草先行 感謝中正紀念堂疫苗接種站的幕後英雄

10月31日是榮民節，也是先總統蔣公誕辰。下午五點，掌聲響起，台北榮民總醫院支援中正紀念堂疫苗接種站，九天任務圓滿結束，員工紛紛聚在一起，攝影留念。「國家級」的場地，氣派儼然，首次擔負疫苗接種重任，一開始即是媒體焦點，每天都有攝影機穿梭其間。不少同仁從親友得知，身影出現於報章與電視。鎂光燈後的同仁，過去兩週如夢似幻，卻又辛苦真實，難以忘懷。

今(2021)年10月18日星期一中午，接到「天上掉下來的工作」通報，侯明志副院長立即聯絡相關部科主管。下午五點開會，醫務企管部、內科部、教學部、護理部、藥學部、家庭醫學部與所有行政部門主管入座。六點時，任務分工完畢。隔天上午八點，向為平主任秘書帶隊前往中正紀念堂，勘查場地，並與管理處召開協調會議，確定各單位工作對口。下午三點半，院內再開業務會議，各單位簡報，逐項討論，敲定執行細節，分頭進行。同時成立LINE群組，方便聯繫。

醫企部負責報到登記與招牌告示。星期二晚上LINE群組即傳來看版的設計圖樣，討論熱烈。各式大小告示、手板與打卡立牌，陸續出爐。星期四，中正紀念堂大孝門外，超大型雙面看版矗立，宣示台北榮總來了。

內科部與教學部負責調集全院醫師人力。護理部除了安排護理師人力，還要準備血壓計、溫度計與注射器材等。藥學部確保疫苗供應無虞。

行政部門裡，主計室主管財源，確認動支項目；公共事務室負責聯絡媒體與報導宣傳；補給室供應各類醫療物資，也每天準備150套工作服、防護衣、面罩與頭套；社會工作室處理安撫COVID-19病人與家屬的經驗豐富，負責疫苗注射後的觀察區，必要時支援報到區；人事室負責從全院各部門抽調支援的行政人力，每天80人，編排小組，製作班表與聯絡細節，另安排人力待命，以應付遲到請假等情況，不容閃失。

工務室是先遣部隊。疫苗接種站的報到區與血壓量測區，位處進入中正藝廊的通道，23部電腦與25台電動血壓計的電力供應，都需重新從配電盤拉線。防患未然，額外裝置備用電源。資訊室除了電腦軟硬體，還要維持網路暢通，特地牽專線直通中華電信機房，不仰賴中正紀念堂，確保萬一。

總務室如其名，總管大小庶務，可分為七大項目。一、交通接駁：兩輛遊覽車與兩輛院內中型巴士，上午7點與下午5點半起，分別從北榮與中正紀念堂陸續發車，一輛九人座汽車隨時接送人員往返兩地11公里間。二、救護車待命：一輛車與駕駛全時停在大忠門出口處，也先聯繫119與警察分局，俾能隨時支援。三、後勤運送：貨車每天運送疫苗與醫療物資，返程時運送汙衣與垃圾等。四、等候區人流引導與管制：等候區長達100公尺，又分為取號處、入口處、座位區、出口處，甚耗人力。五、桌椅佈置：租賃桌子80張、椅子800張，時間緊迫，張羅不易，有些似從陳年倉庫而來，還需徹底刷洗消毒。六、餐飲準備：院長認為員工是醫院最大的資產，特別交辦在中餐外，上午10點與下午2點，分別提供點心，休息室裡全日Sb咖啡、紅茶、運動飲料與礦泉水，無限暢飲，隨時補充，另有薄荷涼糖，隨意取用。七、清潔維護：吃燒餅哪有不掉芝麻，吃飯哪有不掉渣，地毯不耐油污，苦了清潔人員；打掃、消毒、打包垃圾，不一而足。總務室竟然還負責音樂播放。

兩天半裡，北榮院內每個部門全力動員，中正紀念堂現場佈置夜以繼日，總算趕在星期五下午預檢前，整備完成。行政院秘書處、衛生福利部疾病管制署、國軍退除役官兵輔導委員會就醫保健處、台北市衛生局，大隊官員，浩浩蕩蕩，從頭到尾，逐一清查。10月23日星期六上午7點，北榮許惠恒院長微服巡視，為光榮任務拉開序幕。

最後還要謝謝中正紀念堂管理處，出動警衛隊與志工隊數十人，協助維持秩序。也謝謝一街之遙的台大醫院，慷慨答應接納突發緊急後送的病人。更謝謝多位善心人士捐贈餐飲，同仁有兩天「鼎」級蛋炒飯與炸排骨、兩天高檔便當。營養部不落人後，也提供一天加碼版員工餐廳便當與水果盒，感恩。

每次辦活動，不能免俗地要感謝院長的卓越領導。有位護理前輩曾說：「在北榮當長官最幸福了，因為有最堅強的醫療與行政團隊。」誠哉斯言。感謝支援中正紀念堂疫苗接種站的每一位第一線醫療與行政同仁，更感謝「走在最前、守到最後」的幕後英雄。那美好的仗，我們已經共同打過了。

註：緊急任務，圓滿完成，其間細節繁瑣，外人難以想像，筆電難以形容。掛一漏萬，尚祈見諒。還請參與任務的同仁踴躍撰述，彙成專輯，傳承經驗。至於家庭醫學部同仁，留待部務會議時道謝了。

一個都不能漏 疫苗接種時的心血管篩檢與衛教

台北榮民總醫院承辦社區大規模流感疫苗注射，已逾二十年，服務人數名列全國前茅，年年獲獎。北榮注射量大，服務品質不打折扣，早年在家庭醫學部黃信彰主任(現為首席副院長)規劃下，血壓量測與醫師問診不可或缺，以維持國家醫學中心級品質。今(2021)年三月開始的COVID-19疫苗注射業務，雖然官方沒有要求民眾接種前需量血壓，北榮依然堅持傳統。

以往疫苗注射，高齡長者為主，每天充其量一千餘人，尚能負荷。COVID-19疫苗注射，普及全民，數目更甚以往，是否還要堅持傳統SOP，煞費思量。北榮日前接獲上級指示，在中正紀念堂設置大型疫苗接種站，10月23日起提供服務，為期9天，對象多為年輕人，每天量能5,120劑，每小時640劑。行前準備會議，血壓量測當然是重大討論議題，據悉國內大型接種站無一強制量測血壓者。北榮現任許惠恒院長與督導疫苗業務的侯明志副院長是內科權威，當下決定，排除萬難，強制為每位前來接種者量測血壓。

根據過去經驗，血壓量測最耗時間，程序上又先於醫師問診與疫苗注射，往往會是塞車瓶頸，引發民怨。北榮護理部明金蓮主任與陳淑芬副主任為此規劃25台隧道式全自動血壓計，從全院各單位徵調，置放於中正紀念堂現場，民眾坐著伸進手臂，量測後自動印出數據。為了行動不便者，另外配置3台推車型活動血壓計。全自動血壓計，要價達10萬元，短時間內，使用頻繁，故障難免，是以額外帶上5台一般輕便型血壓計備用。

北榮團隊將量測標準設為脈搏每分鐘110次、收縮壓180毫米汞柱，超過者需至重測區休息15分鐘，再行測量。標準看似寬鬆，果不其然，還是一堆年輕人過不了關，約占3%。一半的人係心跳過速，較可理解，園區大，路程遠，報到迅速，未能休息。心跳有高達每分鐘140次者，恐是針頭恐懼症(needle phobia)，暈針的高風險群。另外則是血壓高，收縮壓180毫米汞柱已近高血壓危象(hypertensive crisis)，不可不慎。重測區有20個座位，常是滿座，護理師與醫師在旁觀察之餘，還要問診、聽診與衛教，交付衛教單張，囑咐後續就醫。有收縮壓始終在200毫米汞柱以上者，則勸離，不予注射。

七月初，北榮執行交通部專案，為6,000名Uber Eats與foodpanda外送員注射疫苗。有位外送員到院時血壓高過200毫米汞柱，在重測區等候時，開始覺得身體不舒服。北榮同仁很警覺，立即請旁邊待命的救護車急送急診室。頭部電腦斷層檢查發現急性顱內出血(腦中風)，緊急開刀後，送神經外科加護病房治療。病人從未在北榮就診，碰巧在醫院院區發病，及時處理得宜，也算不幸中的大幸。

相逢即是有緣。大多數來中正紀念堂接種疫苗的民眾，可能過去與未來都不是北榮的病人。北榮把握與每位民眾接觸的機會，偵測疾病警訊，傳遞保健知識，提升全民健康。

註：標題仿張藝謀執導的電影「一個都不能少」。

北榮大量發送自動化客製化簡訊 提醒民眾疫苗接種細節

台灣最近幾個月，疫苗接種前都需在1922平台上登記意願與預約接種。一下子，大家被迫數位學習，上網搶掛變成全民運動。平常在商店填客戶資料時，很多人不留真實的手機號碼，以免接到拉客電話或收到廣告簡訊。1922平台登記時，大家反而不敢不留正確的手機號碼，生怕會收不到簡訊通知，白忙一場。

1922平台只以簡訊通知已登記意願的民眾，提醒及時預約掛號，並無後續作為。掛完號後，民眾還要上網找醫療院所或接種站的相關訊息，醫療院所也極少主動通知民眾。疫苗接種規定繁瑣，變動頻仍，經常民眾到現場才發現有異，徒增困擾。

醫院平常面臨是否要大規模電話通知病人時，有三大考量。一、客製化：機械式撥放罐頭語，易生反感，也無法回答民眾問題；專人服務則需有腳本與訓練，方能應付各類情況。二、人力：一位員工一天打不了幾通電話，除了人力調度，還有電話分機線路與執行場地等問題。三、費用：現在市內電話式微，手機通話費並不便宜。各家電信公司是有提供企業簡訊大量發送服務，陽春級別的服務往往只允許同一批次的手機號碼接收相同的內容，無法針對不同組群客製化。符合個別企業需求的簡訊服務，往往要價不菲，國家級醫院如北榮者亦難負擔。

今(2021)年10月18日，台北榮民總醫院接獲上級指示，火速在中正紀念堂設置大型疫苗接種站，10月23日起提供服務，為期九天，每天量能5,120劑。民眾預約分時段，每天上午九點至下午五點，一個小時一個時段。每一時段預約人數並不平均，若能個別通知民眾提前或延後前來接種站，當能有效紓解人潮。針對常見的漏帶健保卡等情況，也需事先溫馨提醒。偶有民眾不符合接種資格，更需事先挑出，個別通知。

往往在接種前一天下午，醫院才收到1922預約掛號民眾清單。為了能迅速處理，以簡訊通知每位民眾，北榮家庭醫學部社區醫學科陳育群主任利用Google雲端平台(Google Cloud Platform)，在Google試算表(Google Sheets)存放欄位化的資料，以Google的Apps Script程式語言(類似JavaScript程式語言)撰寫各種巨集(macro)，自動化整理與篩選資料後，按一個鍵，一筆一筆簡訊便透過遠傳電信簡訊API平台，傳送至每位民眾手機。有些民眾收到簡訊後，還以為是詐騙，更多人則是覺得十分窩心。

陳主任程式的特色是能針對不同條件的民眾，發送不同內容的簡訊，也能預約時間發送，避免工作人員忘記，也不會深夜打擾民眾。負責中正紀念堂接種站的家醫部六位總醫師，每天輪流當家，陳主任設計的介面操作簡單，不但可讓多人在雲端協作，也可隨時因應現場狀況，更改簡訊內容，立即發送。

目前手機簡訊還是有費用，北榮近幾年努力推廣資訊室獨立開發的北榮App，功能玲瑯滿目，也可透過App行動繳費，功能不輸中央健康保險署的「健保快易通」，誠摯希望民眾踴躍下載免費使用。未來若能與1922平台連結，疫苗接種訊息將能更豐富與及時，服務更便利。

神藥還需奇招搭配 大型接種站的針劑準備

全球為了對抗COVID-19，快速研發各種疫苗，其中最受矚目為人類首次投入mRNA疫苗。佼佼者「輝瑞-BioNTech嚴重特殊傳染性肺炎疫苗」，商品名Comirnaty (復必泰)，由德國BioNTech藥廠負責研發技術與產品製造，美國輝瑞公司只負責臨床試驗及數據分析，是以在台灣簡稱德國BNT疫苗。民眾翹首盼望的BNT疫苗，今(2021)年九月起陸續來到台灣，大量投入接種。

BNT疫苗真的很神奇，必須貯存在攝氏負80度超低溫環境，慢慢解凍後，在2至8度可存放1個月，室溫下必須在2小時內稀釋，6小時內注射。一堆步驟令人眼花撩亂，徹底體現德國工藝精神。繁瑣稀釋程序造成世界各國皆發生注射超量疫苗的事故，台灣亦不例外，媒體大篇幅報導，承接BNT疫苗注射業務的醫療院所莫不戰戰兢兢，嚴陣以待。

台北榮民總醫院10月18日接獲上級指示，火速在中正紀念堂設置大型疫苗接種站，10月23日起提供服務，為期九天，每天量能BNT疫苗5,120劑。在北榮總院的疫苗門診，半天只處理350劑，兩位護理師專責調製BNT疫苗。面對七倍多的業務，勢必重新構思應對策略。幾經討論，護理部選派11位專責護理師，採取一條龍方式，分六步驟處理，一位護理師同一時間只處理一個步驟，分工合作，完成調製。

第一步驟，輕輕轉動疫苗原液：BNT疫苗一盒有49小玻璃瓶，需用雙手緩慢轉動十次，每一次向前向後各轉180度(upside down: 上下翻轉)。盒內有空隙，轉動前還需加上一片軟墊填充，以免小瓶亂了位置。操作完畢，放入一號盒子裡，供下一步驟使用。

第二步驟，抽水稀釋：生理食鹽水一瓶10 cc，以3 cc空針抽取五支，每支1.8 cc。BNT疫苗一瓶有0.45 cc，去除瓶蓋後，每瓶打入1.8 cc生理食鹽水，同時回抽1.8 cc空氣，以保持瓶內壓力。操作完畢，放入二號盒子裡，供下一步驟使用。

第三步驟，輕轉已稀釋的疫苗：同第一步驟，上下翻轉十次。操作完畢，放入三號盒子裡，供下一步驟使用。

第四步驟，貼上標籤：將稀釋且翻轉過的疫苗小瓶，貼上紅色標籤，以示區別。操作完畢，放入四號盒子裡，供下一步驟使用。

第五步驟，抽取注射針劑：以1 cc空針抽取0.3 cc疫苗後，放入盤子裡，供下一步驟使用。瓶小針細，液體黏稠，這一步驟最耗人力。

第六步驟，專人分送：兩位專責護理師將成品以小推車分送至24個注射桌。

原本從藥學部借來兩台調製化療藥品的震盪器，取代人的手，雖未必能縮短時間，但可減少人為操作力道不一，稀釋品質將會更高。正式營運前一天預檢，疾病管制署的長官希望遵照德國SOP操作，只好放棄機器，改回人工。為了避免每天只做同一件事，工作枯燥影響情緒，小組長會輪流安排護理師休息與交換工作，不過原則不變，一位護理師同一時間只處理一個步驟。

倉促成軍支援大型疫苗接種站，北榮護理師還是努力構思理想步驟，追求盡善盡美，在繁忙吵雜的環境中，維持高水準的醫療品質。辛苦了，謝謝白衣天使們。

縮時攝影疫苗接種 記錄分析調控人流

台北榮民總醫院今(2021)年10月18日接獲上級指示，火速在中正紀念堂設置大型疫苗接種站，10月23日起提供服務，為期九天。中正紀念堂隸屬於文化部，是台北市地標式建築，國內外觀光客必訪景點，也是此次眾所矚目的「國家級」疫苗接種站。中正紀念堂外部造型特殊，內部裝飾典雅，也還在舉辦各類藝術展覽，美不勝收。

中正紀念堂管理處全力配合疫苗接種，一樓東側整個中正藝廊場地，長100公尺、寬16公尺，供作問診區、注射區與觀察區，入口處30公尺長當成報到區與血壓測量區，接種人潮多時，中央通廊長80公尺，則為等候報到區，置放有200張椅子，相當寬敞，人與人的距離符合中央疫情指揮中心規定。等候區有空調，天花板挑高11公尺，氣派十足，中間有東京奧運紀錄展，兩旁有藝展，賞心悅目，當能紓緩民眾等候的焦躁。

有一好，就沒兩好。整個動線呈ㄈ字型，現場總指揮官無法綜觀全場，必須分區而治。動線太長，每區又需劃分小段，分派人員駐紮監督。各區組長走動管理，一天走上兩萬步，家常便飯。每一區段都可能隨時塞車，環環相扣，若未即時同步因應，將會一發不可收拾，民怨四起，效率更低，因此各區都必須了解前後區段狀況，北榮也在現場發放20支無線對講機，方便彼此聯繫。

大廳人多吵雜，對講機通話品質不比辦公室裡講電話。口頭描述並無視覺效果，總指揮官較難全面掌握，總院長官也無法即時遠端了解現場情形。經過討論，緊急採購兩台縮時攝影機，在瓶頸處每隔五秒鐘拍攝，透過Wi-Fi傳輸，現場指揮官與各區組長皆可於手機觀看影像，減少東奔西跑，耳根也較清淨。更重要地，所有攝影都同時存檔，一天下來只耗1 GB的容量，陽春機型也能連續錄影一星期。中正紀念堂只提供場地，當然不允許在牆壁上固定攝影機。北榮同仁因而額外購置特殊腳架，可伸高達3公尺，居高臨下，一拍無遺。

縮時攝影機目前在工程界已是標準配備，北榮醫護同仁相關經驗較少，加上此次任務為期較短，因而不敢購置多台機器與高檔機型，讓手機可分割畫面，同時呈現各區影像，或讓機器聯上網路，總院長官可遠端指揮。接下來的另項挑戰，將是如何事後分析影片，利用人工智慧，發展自動化調控人流程式。考慮到隱私，僅拍攝現場民眾的背面，無法運用現有的人臉辨識技術分析。如何在動態影像裡追蹤人流，還要再想破頭。

倉促成軍，北榮同仁認真執行任務之餘，創意不斷，希望能持續精進落實，嘉惠社會大眾。

Selamat pagi (印尼語：早安) 疫苗接種的多元文化關懷

在台灣居留的外籍人士將近八十萬人，約佔全台人口三十分之一。外籍人士最多者為勞工，因此若以居留地點區分，桃園市、新北市、台中市的外籍人士人數最多，台北市瞠乎其後。台北榮民總醫院地處北市郊區，雖在北投區石牌，實則緊鄰充斥異國風味的士林區天母，美國學校與日僑學校近在咫尺，歐洲學校亦在不遠的陽明山上。北榮又是醫學中心，門診看病時的健保部分負擔420元起跳，最高620元，加上100元掛號費，著實是一筆不小的費用，造成北榮外籍病人的國籍分布迥異於全國統計。

今(2021)年三月下旬，台灣開始COVID-19疫苗接種，服務對象不分國籍，免費注射，全國各地大小醫療院所都能執行施打業務。不少人對於全新上市的疫苗有疑慮，疫苗接種並非強制，政府規定施打前民眾必須簽屬同意書。北榮傳統病人的組成，加上承接外交部委託的美、日僑接種專案，北榮一開始便準備有英、日文版本的同意書。特別是針對較大宗的日僑專案，北榮更召集多位精通日語的同仁，全程協助翻譯接待。

10月18日，北榮接獲上級指示，火速在中正紀念堂設置大型疫苗接種站，10月23日起提供服務，為期九天。中正紀念堂在市中心，服務首日為周末，前來的民眾不少是外籍人士，北榮同仁很快也發現東南亞面孔與服飾的外籍人士亦有一定比例，有些似乎整隊由仲介公司安排而來。初步約略統計，不諳英日語者，六成來自印尼，四成來自越南，與全國統計相當。雖然印越籍民眾大多能以簡單中文溝通，或是有友人與家人陪同翻譯，但在似懂非懂的情形下，於猶如天書的中文同意書上簽字，姑且不論法律效力，終究服務不道地，北榮同仁於心不安。

北榮的接種同意書是在現場以「智慧一卡通」直接列印，自動帶出個人相關資料，再交由民眾核對後簽名。電腦裡已有中英日文版，要擴充其他語言版本並非難事，只是時效而已。先前製作日語版的經驗，翻譯無法以網路軟體代勞，若未注意語言的細微差異(例如敬語)，可能造成誤會，貽笑大方。現場團隊立刻七嘴八舌討論因應，分工進行。醫務企管部李偉強主任曾擔任醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長與衛生福利部醫事司司長，經手過立法院要求的協助移工就醫專案，認識相關團體，於是幾個小時後，專家翻譯的印越語版同意書檔案傳來手機裡，再交由資訊工程師接手完成，心中石頭總算又放下一塊。

針對特殊族群，北榮在接種站還有多項服務舉措，例如：專人服務行動不便者，綠色通道，快速通關；婦產科醫師進駐，協助孕婦諮詢。為了中正紀念堂接種站，北榮每天動員140位同仁，早上七點從醫院出發，回到醫院時也近晚上七點，辛苦服務，最大的安慰就是來自民眾的一句「Cam on」(越南語：謝謝，發音似台語的感恩)。

一絲不苟的疫苗接種 忙亂吵雜中智慧創新

台北榮民總醫院10月18日接獲上級指示，於台北市中正紀念堂設置COVID-19疫苗接種站。在許惠恒院長指揮下，家庭醫學部主責，全院總動員，三天內完成軟硬體整備，10月22日預檢，10月23日正式營運。每天量能5,120劑，總共支援九天。

北榮自今(2021)年3月22日開始COVID-19疫苗接種業務，採取多項智慧醫療方式執行，確保品質，其中一項為「智慧一卡通」，插入健保卡，立刻查詢旅遊史、疫苗接種史、居家隔離身分等，十秒鐘後列印同意書，一併帶入姓名、性別、生日、手機號碼、身分證字號、網路掛號流水號、接種資料等，民眾只需確認簽名就完成報到，醫院工作同仁後續不必再一筆筆輸入資料，避免人為錯誤。同意書裡加印身分證字號與網路掛號流水號的條碼，方便掃描辨識查驗。此外，也列印出醫師問診時會詢問的六道問題，民眾可於空檔時勾選，加速流程。還會列印小貼紙，內含個人基本資料，貼在黃色疫苗接種紀錄卡上，以免混淆。

中正紀念堂距離北榮11公里，一有狀況，救援困難。北榮資訊室特地開發「智慧一卡通」的離線版本，前一天晚上預先下載與查核接種者的相關資料，即使網路斷訊，仍可獨立運作。其他突發事件，還須仰賴現場人員當下解決。

每天疫苗施打工作完畢時，護理師會清點同意書，再交由醫務企管部病歷管理組歸檔。以往在醫院時，每天最多兩千劑，分上下午時段，每個診間各自處理，數量少，清點方便。中正紀念堂接種站，不分時段與診間，統一處理，清點總數已不容易，遑論核對遺漏。第一天近五千份同意書，堆起來有60公分高，再三清點後，發現少了一份。如何從五千人名單中找出缺少者，進一步聯絡當事人，釐清事實，據以補救，著實是個挑戰。

隔天，家庭醫學部社區醫學科陳育群主任帶來手持式條碼掃描器，連接至電腦後，逐一掃瞄同意書的條碼，自動轉成文數字，讀入Excel檔案，以便能夠排序比對。掃瞄操作類似點鈔機，不過係由人手控制一張張同意書，一旦手滑，整疊操作重來。只好先以釘書機，每十張釘起來，即使手滑，重新操作的數目有限。半自動化已可大幅減少人力，不過還是耗時。

在報到處現場，討教資訊室房俊傑工程師。很幸運地，房工程師先前已開發程式，能自動讀取圖檔裡的條碼，匯出文數字至檔案裡。然而，在現場以手機拍攝一張張同意書，再存檔讀檔，也是費時。房工程師告知北榮病歷管理組有二十台高速掃描機，火力全開，一秒鐘能夠掃描四十張文件，兩分多鐘可掃描完畢五千張同意書。立刻聯絡陳麗淑組長，一小時後，一台高速掃描機運到中正紀念堂。

房工程師是位奇才，大廳吵雜環境裡，徒手撰寫程式，還要不時處理身旁同仁與民眾的疑難雜症。「智慧一卡通」是房工程師以Java程式語言撰寫而來，掃描讀碼程式則配合機器，在微軟.NET框架以C#程式語言撰寫。多次測試，運作無礙，只見一疊一百張同意書，一張連一張飛快吸入掃描機，機器吐出紙張時，電腦螢幕已顯示條碼所代表的文數字，令人嘖嘖稱奇。隨後再於電腦裡排序比對，很快地找出遺失的同意書屬於哪位民眾。房工程師的傑作，省卻護理與行政同仁多少苦工，功不可沒。

見微知著。北榮的醫療品質，不因時空而打折，反而隨時發掘與解決問題，講求時效，精益求精。優秀的榮總人，有您們真好。

西醫診所歇業問題解析

前言

　　今（2018）年一月初，國內多家媒體報導西醫診所高歇業率的訊息^(1-2)，備受各界矚目，醫界網站討論熱烈^(3,4)，就連海峽對岸媒體亦紛紛轉載，加油添醋，逕下標題「台灣西醫診所經營困難，醫師面臨失業危機」⁽⁵⁾。真相如何，有待釐清。

　　事實上，醫療機構歇業是個嚴肅的衛生行政與醫業管理課題，以往學界討論多偏重於醫院^(6,7)、急診^(8,9)、特殊專科診所^(10,11)與偏鄉診所^(12,13)，較罕全面地研究一般基層診所歇業緣由。此次新聞事件並非空穴來風，係有所本，資料來源為2017年12月出刊台灣公共衛生雜誌的一篇原著論文（蔣靜怡、郎慧珠：台灣診所之歇業與存活研究及其相關因素探討－以2000年至2010年新設西醫診所研究為例，台灣公共衛生雜誌，2017;36(6):626-639.）（以下簡稱為蔣文）。蔣文篇幅達14頁，架構嚴謹，然而研究結果是否真實反映台灣現況，仍應回歸學術討論。

原始研究內容簡述

　　蔣文研究結果指出，2000年至2010年新增健保特約西醫診所共7,347家，其中只有5,361家存活，而1,986（27.0%）家於研究觀察期間內歇業。歇業比例最高的科別前三名為不分科（37.5%）、家庭醫學科（33.9%）與復健科（28.7%）。新設診所歇業多在設立後第七百到第八百天間，各科約略相同，蔣文稱之為「診所黃金生存七百天」。

　　蔣文分析新增及歇業的診所，主要係利用國家衛生研究院提供的「全民健康保險研究資料庫⁽¹⁴⁾」2000年至2010年檔案，特別是「醫事機構基本資料檔（HOSB）」、「醫事機構診療科別明細檔（DETA）」、「醫事人員基本資料檔（PER）」。健保資料庫對於醫事機構代號與醫事人員身分證號，皆會二次加密處理，並禁止破解與辨識個別機構與人，然在同一研究者所申請的檔案中，機構與人會採相同加密方式，可於不同檔案間串連起來。

　　蔣文先依據「醫事機構基本資料檔」的『特約類別（HOSP_CONT_TYPE）』、『型態別（HOSP_TYPE_ID）』、『特約類別起日（CNT_S_DATE）』欄位找出在2000年到2010年間新設立的西醫診所，並依『縣市區碼（AREA_NO_H）』欄位，排除外島（金門、澎湖、馬祖）西醫診所，又依「醫事機構診療科別明細檔」的『診療科別（FUNC_TYPE）』欄位，排除急診醫學科以及放射線科診所（註：以上排除方式係依蔣文方法段落敘述推斷而得，原文並未完整正確交代）。蔣文對於診所歇業的定義，則先根據「醫事機構基本資料檔」的『特約類別迄日（CNT_E_DATE）』欄位視為經營結束時間，連續兩年未再營業（註：事實上應是未再與健保特約）的診所便認定為歇業。

解析與評論

　　姑且不論蔣文研究只侷限於健保體系，無法外推至所有西醫診所，該研究仍有五大點有待澄清，否則一般民眾難免易有誤解。

1.特約起日不等同開幕日

　　蔣文指稱2000年至2010年共新設7,347家西醫診所，其中有1,986家歇業，亦即十一年間增加5,361家新的診所。

　　依據中央健康保險署「全民健康保險統計⁽¹⁵⁾」2010年度「84年到99年趨勢統計⁽¹⁶⁾」的「表14 特約醫事服務機構家數（20232_1_99-T14.XLS）⁽¹⁷⁾」資料，1999年底西醫診所有8,311家，2010年有9,709家，十一年間只增加了1,398家。

　　如果蔣文分析屬實，1999年底的8,311家（舊的）西醫診所裡，暫不考慮同一位醫師接連歇業與開業多次的情形，則高達3,963（47.7%）家診所在十一年間曾關過門，如此數據恐與現實經驗不符，亦即蔣文分析極可能存在錯誤，特別是誤將『特約類別起日』當成新設立日期。

　　健保資料庫「醫事機構基本資料檔」的『特約類別起日』與『特約類別迄日』欄位指的是該次合約的有效日期。1997年至2003年，通常填寫為期兩年的『特約類別起日』與『特約類別迄日』，迄日可能填隔年或後年，只從單一年度檔案無法知道每家診所與健保開始簽約的日期，也無法知道與健保終止合約的日期。2004年起，如果一家診所於當年度尚未終止合約，則『特約類別迄日』一律填寫29101231（2910年12月31日），然而還是無法知道與健保開始簽約的日期。2012年起，「醫事機構基本資料檔」新增『原始合約起日（CONT_ORIG_DATE）』欄位，總算可以知道每家診所與健保開始簽約的日期，填寫最早的日期為19950301（1995年3月1日，全民健保實施日）。

　　此外，『原始合約起日』也不等於診所開幕日，仍應參考「醫事機構基本資料檔」的『執照核發日（HOSP_OPEN_DATE）』欄位。實務上，『執照核發日』也未必等於診所原始開幕日，如果診所曾變更負責醫師，執照將會更新核發，『執照核發日』可能只是最近一次的核發日期。

　　是以，蔣文以『特約類別起日』找出新設診所，將會高估新設診所的數目。

2.歇業不等同關門

　　醫療法規與衛生主管機關規定，醫療機構遷移或變更負責人視同新開業，例如台北市政府全球資訊網即有說明：「私立醫療機構由醫師設立者，該醫師為該機構之負責醫師、亦為申請人，如其歇業，由另位醫師於同址重新申請開業（俗稱變更負責醫師），仍沿用原醫療機構名稱，應由原任負責醫師申請歇業，註銷原領開業執照及所屬醫事人員執業執照；新任負責醫師應符合法定資格，其人員及設施，並經審查及重新履勘符合醫療機構設置標準，如得核准開業，重新核發開業執照、所屬醫事人員執業執照。⁽¹⁸⁾」

　　健保署也因應規定：若是公立及醫療法人醫事服務機構負責人變更時，醫事機構代號不變；但其他醫事服務機構負責人變更時，原醫事機構應辦理歇業並終止健保合約，新醫事機構視同新設立，申請新特約⁽¹⁹⁾。是以，歇業往往可能僅是變更負責人，診所依然以新的醫事機構代號存活著。

　　2012年起，「醫事機構基本資料檔」新增『承接醫事機構代碼（HEIR_HOSP_ID）』欄位，總算可以推估診所終止健保合約（歇業）後，是否可能僅是變更負責人。以HOSB2012.DAT為例，2012年內曾存在10,588家西醫診所，當年度共計438家終止健保合約，其中192家有承接的醫事機構，僅246（56.2%）家沒有接手者。在此246家沒有接手者的西醫診所裡，與健保簽約總日數的中位數為2,355日（6.4年），僅74家與健保簽約日數短於700日。

　　此外，終止健保合約只是不與健保打交道，並不等於診所結束營業。在1997年至2011年的「醫事機構基本資料檔」裡，並無法知道診所終止健保合約後的去向。2012年起，「醫事機構基本資料檔」新增『機構開業狀況（HOSP_STATUS）』欄位，代號計有0：開業、2：歇業、3：公告註銷、6：換區歇業、7：跨局遷出、9：變更負責人、A：終止合約（違約被停）、B：不續約（合約到期）、C：不續約（合約未到期），總算可進一步了解診所動向。

　　蔣文以『特約類別迄日』界定診所歇業，勢必會低估診所存活數與存活期。

3.負責人不等同老闆

　　醫療法第18條規定，「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」一般醫院的院長未必擁有整家醫院，診所亦復如是。

　　診所規模雖小，開幕往往也需投入資金數百萬，初出茅廬的醫師未必能夠負擔，可能先受雇於單一診所或連鎖集團，薪資額度則視是否擔任診所負責人（相當於分店店長）而有差別。依網路徵才廣告，所謂的「掛牌費」可高達伍萬元。家庭醫學科醫師由於診療面向較廣，較受聯合診所或連鎖診所歡迎，再則對於年輕醫師而言，受雇亦是某種程度的在職訓練，綁約兩年甚為常見，之後則跳槽或自立門戶。這類情形與開業失敗迥然不同。

　　蔣文只追蹤診所（特別只是機構代碼），而非追蹤個別醫師，未必能夠反映各類專科醫師的存活情形。所謂的「診所黃金生存七百天」，或許只是綁約年限而已。

4.不分科不等同非專科

　　醫療法第18條也規定，醫療機構負責醫師需在醫院或診所接受過兩年以上的訓練。台灣1988年實施專科醫師制度至今近三十年，目前診所登記執業科別僅為不分科，其負責人較少機率是未曾透過考試取得專科醫師資格的高齡醫師或尚未完成專科訓練的年輕醫師。此外，官方對於各專科診療範疇並未嚴格劃分與限制，基層診所或方便病患、或迫於生計，往往各憑本事，例如：兒科診所診治中老年病患，屢見不鮮。不少非家醫科的專科醫師在開業或與健保簽約時，放棄使用專科醫師身分，選擇登記不分科。

　　以HOSB2012.DAT為例，2012年內終止健保合約且無接手者的246家西醫診所裡，有71家診所的診療科別僅為不分科，將這71家診所的『負責醫師ID（HOSP_OWN_ID）』連結到「專科醫師證書主檔（DOC）」後，可發現47人是有專科醫師資格，分別是家庭醫學科11位、內科8位、外科12位、婦產科1位、小兒科4位、整形外科2位、骨科3位、神經外科2位、泌尿科2位、麻醉科2位、放射線科（診斷）1位、放射線科（腫瘤）1位、急診醫學科2位、職業醫學科1位、心臟專科1位、腎臟科1位與新陳代謝科2位（其中有人具多重專科醫師資格）。

　　蔣文以「醫事機構診療科別明細檔」的『診療科別』欄位界定專科別，將會低估專科醫師的異動情形。

5.健保收入不等同經營表現

　　一般而言，健保收入並非診所真正的全部收入，其占比則有科別差異。再者，各科營運成本不一，經營表現（盈餘）不能僅依健保收入一概而論。

　　此外，蔣文的表三，在16個專科加上聯合診所與不分科裡，整形外科診所的年平均收入3,154,793點，為倒數第二名，僅是第一名內科診所（52,067,464點）的6.1%、第二名聯合診所（35,701,202點）的8.8%或第三名眼科診所（26,321,592點）的12.0%。各科健保收入的絕對金額與相對高低，迥異於一般認知，若非計算有誤，否則更加凸顯健保資料於此議題研究的侷限。

結語

　　誠然近年來，台灣醫界榮景不再。在經濟與人口成長停滯的大環境下，新的生力軍源源不斷加入醫療服務行列，粥少僧多，基層診所每況愈下，生存大不易，事實不容否認，甚至要加以正視。正確的數據，不僅可供衛生決策參考，也不致誤導未來醫師選擇科別。

　　學術研究猶如盲人摸象，集腋成裘方得全貌。台灣官方與醫師公會現有的統計資料，皆無法正確量化醫師開業失敗的情形，仍有待田野調查逐家訪談。感謝蔣文吹皺一池春水，關注到不少醫師難以啟齒的話題，後續仍賴醫界先進接手審慎處理。

（本文作者之一，黃信彰教授係台灣家庭醫學醫學會理事長，本文不代表該學會立場。）

 

參考資料

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2.  Yahoo奇摩新聞：開醫院一定賺？家醫科歇業率居冠。https://goo.gl/HBFiA5. accessed 2018/2/10.

3.  醫聲論壇：開醫院一定賺？家醫科歇業率居冠。https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=126165. accessed 2018/2/10.

4.  批踢踢實業坊看板medstudent：[新聞]開醫院一定賺？家醫科歇業率居冠。https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1515076674.A.6DF.html. accessed 2018/2/10.

5.  愛奇藝：臺灣醫美診所三分之一關張：臺灣西醫診所經營困難 醫師面臨失業危機。http://www.iqiyi.com/w_19rwi0d10l.html. accessed 2018/2/10.

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參閱：

陳曾基、周麗芳、黃信彰：西醫診所歇業問題解析。台灣醫界 2018;61(3):158-160。

(https://www.tma.tw/ltk/107610311.pdf)

(Accessed on 17 May 2022)