統計統計 通通忘記

統計學與數學都是處理數字的學問，本質卻不盡相同。統計學測定、收集、整理、歸納和分析資料，是針對不確定性的研究。統計學英文statistics，譯自德文Statistik，源自拉丁文statisticum（字義：國家的），原意為官方數據研究，相當於人口統計與農工商普查等，初衷是作為政府治理的工具。十七世紀起，統計學廣泛應用在各個學門。現在大學裡的理工醫農社會科學科系，必修統計學。社會大眾對於統計學專業名詞應該耳熟能詳，例如：新聞報導常提到民意調查結果，「抽樣誤差」正負3%。

醫學院裡，醫師養成教育分成基礎醫學與臨床醫學兩大階段，統計課程稱為「生物統計」或「醫學統計」，何時修課，各國不同。在美國醫學院，生物統計是基礎學科，與流行病學、公共衛生合占醫師執照考試第一階段考題4%至6%。在德國醫學院，生物統計則屬臨床學科，與流行病學、醫學資訊一起歸在十四個跨科領域的第一個領域（Querschnittsbereich 1）。臺灣則與美國相同，考試院舉辦的醫師高等考試，生物統計與流行病學歸在公共衛生學，屬於第一階段考試。

還記得四十多年前，大二上學期上生物統計課，兩個學分，授課老師為周碧瑟教授（彼時還是講師），英文教科書，英文考題。英文並非母語，囫圇吞棗，懵懂過關，考完就忘，還給老師。多年後，學術研究整理資料時，辛苦爬梳數據，才知統計大用處，只是當時已惘然。統計分為描述統計與推論統計、觀察研究與實驗研究，各種情況套用不同公式，有時候眾說紛紜，一下子要p小於0.05，一下子要信賴區間。進行研究時，先行假設兩組研究對象並無差異（虛無假設，null hypothesis），但是實驗結果顯示兩組有些許差異，根據統計檢定，不太可能是正常情況裡的誤差（可能性p很低），因而推翻初始假設，改為認定兩組不同（對立假設，alternative hypothesis）。思考邏輯類似刑事訴訟法的「無罪推定原則」。每每深夜埋首研究，都被p值大小意義弄得昏頭轉向，懷疑人生意義了。

臺北榮民總醫院總院裡，不少主治醫師擁有國立陽明交通大學公共衛生研究所博士學位，並非有志於衛生行政，而是該所教學嚴謹，兩大課程緊迫盯人，流行病學講授研究方法，生物統計則要上機實作，都是醫學研究的基礎、學者必備的技能。北榮總院教學部楊盈盈主任也是奇才，先拿到陽明大學臨床醫學研究所博士，學然後知不足，四年後再拿同校公共衛生研究所博士，著作等身，得過行政院國家科學委員會吳大猷先生紀念獎、中央研究院年輕學者研究著作獎等大獎。

先進國家裡，研究講求團隊合作，各司其職，各展其長，更有效率，成績更佳。有鑑於此，1995年時，臺北榮民總醫院開創國內醫院之先河，由教學研究部（現為醫學研究部）何橈通主任召集，成立跨科部的「生物醫學統計小組」（簡稱「生統小組」），結合院內外的醫學與統計專家，推動生物統計發展，協助研究設計、統計分析、計畫審查、論文撰寫等工作，提昇研究品質。生統小組定期辦理教學課程與研習會，還提供個別諮詢服務，成功運作至今。

過去三年裡，苦於新冠病毒疫情，甚多學術活動改採線上進行，臺北榮民總醫院新竹分院亦不例外。對於生物統計，線上或實體課程各有優缺。北榮新竹分院規模較小，地處偏鄉，延請教師不易，課程種類頻次遠遠不及總院。線上課程無遠弗屆，大幅減少城鄉差距。另一方面，統計課程牽涉軟體操作，常要帶著筆電上課，當場練習，老師或助教在旁指導，實體現場教學品質較佳。

總算疫情接近尾聲，生活回歸往常。今（2023）年3月，北榮新竹分院教學研究中心有幸邀請到江淑瓊博士來院講授生物統計系列課程。十人左右小班教學，上課地點在第六會議室，便利超商樓上，窗外視野開闊、風光明媚，室內大型4K電視，咖啡桌椅，點心飲料齊備。初次課程分六次（單變數分析、R軟體安裝、多變數分析、存活分析），每週一次。據教學研究中心王瑛玫主任問卷調查，學員滿意度極高。江博士也應允擔任北榮新竹分院的統計諮詢顧問，為同仁研究指點迷津。

江淑瓊博士正是北榮生統小組的靈魂人物，創設初始即擔任執行秘書，直至退休。江博士畢業於國立清華大學數學系，任職於北榮總院資訊室時，奉派赴美進修，取得約翰霍普金斯大學（Johns Hopkins University）生物統計系碩士學位，旋即負責生統小組。爾後亦在職進修，獲得國立清華大學統計學研究所博士學位。江博士係自願提早公職退休，追求更大自由，服務更多人。目前除了到花蓮慈濟功德會擔任志工外，同時在三所大學（國立臺灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程、國立陽明交通大學醫學院醫務管理研究所、東吳大學商學院財務工程暨與精算數學系）任教，還是三處人體試驗委員會（臺北榮民總醫院、臺北慈濟醫院、醫學研究倫理基金會）的委員，也協助教育部查核各大專校院的人體研究倫理審查委員會，生活更加忙碌。江博士謙稱，還好退休得早，近幾年精準醫學、機器學習、人工智慧等領域發展太快了，學習速度追趕不及。所幸基礎知識長久不變，處理絕大多數研究，綽綽有餘。

感謝江淑瓊博士撥冗蒞臨新竹縣竹東鎮，熱心協助偏鄉醫院，建構優質研究環境，指導同仁努力向學。江博士過往與現在的貢獻，不會被忘記。

老少咸宜的兒科醫師

醫學分科沒有一致的邏輯，有依表裡（內科、外科），也有依部位（眼科、耳鼻喉科）、系統（神經科、泌尿科）、功能（復健科、麻醉科）、性別（婦產科）或年齡（兒科）。多數專科好分，兒科病人的年齡上限是多少，各國不同，因時而異，不單是醫學與藥學問題，還牽涉法律與政治，大有學問。

今（2023）年元旦起，我國民法成年年齡下修為18歲。醫學上，絕大多數藥品上市前的人體試驗，對象係成年人，實務用於兒童時，必須減少劑量，通常12歲以上適用成人劑量（注意：仍須以藥品仿單所載為準，並遵循醫師或藥師指示使用）。美國「聯邦食品、藥品和化妝品法案（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）」，定義兒科病人為在診斷或治療時年齡在21歲或以下者，進一步分類：新生兒（出生到28天）、嬰兒（29天至2歲以下）、兒童（2歲至12歲以下）、青少年（12歲至21歲）。不過，美國兒科醫學會在2017年取消了過往對於兒科病人年齡上限21歲的政策建議，不再需要武斷的數字，而視病人生理與心理的需求而定；未滿18歲的青少年病人，可鼓勵其單獨就醫以培養獨立精神，最好由病人（和家庭）決定是否改看內科醫生或其他「成人醫師」；兒科特殊病人，長大後若有需要，也可繼續在兒科就診。

臺灣全民健康保險制度裡，沒有限制兒童只能在兒科就診，兒童醫療照護通常由兒科、家庭醫學科、耳鼻喉科、內科醫師擔綱。在以前的醫院裡，14歲以下的病人門診掛號會被歸到兒科。隨著少子化，兒科病人越來越少，2007年行政院衛生署函知全國醫療院所，「兒童健康推展委員會」建議參酌「兒童及少年福利法」（現稱「兒童及少年福利與權益保障法」）的定義，將兒科就診年齡上限認定為18歲。醫院大都配合辦理，來診的病人都在院內，並無業績損失，診所則不然，是以整體趨勢改變有限。兒科診所病人來源減少，反倒得靠成年病人維持，2000年全國兒科診所18歲以上病人占率為15%，2011年已爬升到32%，歷經三年新冠病毒荼毒，現在情況可能更悽慘。

臺灣兒科診所還有空間分布及時間分布的城鄉差距問題。2015年的研究指出，全國368個鄉鎮區市裡，將近一半沒有兒科診所，155個偏鄉裡，只有22%有兒科診所。週六上午，每個都會區都找得到開診的兒科診所，偏鄉降至18%；週日晚間，78%都會區還有兒科診所開診，偏鄉只剩5.2%。榮民醫院（現為榮總分院）多位在鄉下，便扮演兒科急診與住院照顧的重要角色。

不少人對榮民（榮譽國民）的印象，可能還停留在參加抗日戰爭或國共內戰後隨政府遷臺的退伍軍人，長年待在軍隊，高齡又多單身，因而乍聽榮民醫院裡有兒科，不明就裡，滿腹狐疑。事實上，目前「資深榮民」（官方統計名詞，指稱1934年以前出生、1949年前後隨軍由大陸來臺者）人數不多，整體榮民人數亦每年遞減一萬人，今日的榮民醫院，早就因應時代變動，服務照顧對象擴及榮民的父母、配偶、未成年子女及身心障礙子女等眷屬，也轉型為兼顧一般民眾的社區醫院。不過，囿於地理環境與少子化等因素，兒科在榮民醫院的營運還是相當困難。

臺北榮民總醫院新竹分院（以前稱為竹東榮民醫院）在新竹縣竹東鎮，歷來兒科專科醫師係下鄉服務的公費醫師，分發人數有限，幾乎都是獨挑大樑。早年醫院產科業績亮麗，兒科醫師配合照顧新生兒，工作忙，壓力大。選擇兒科的醫師，通常很有愛心，竹東鎮陽明小兒科耳鼻喉科聯合診所的林英智院長，並非本地人，二十多年前在竹東榮民醫院服務時，發現偏鄉醫療需要，便與陽明醫學院同窗在鎮上開業至今，一晃女兒將從醫學系畢業了。

新竹縣橫山鄉衛生所陳郁爵主任（女），陽明公費生，十多年前也曾在竹東榮民醫院兒科服務，支援鄰近衛生所業務時，發現橫山鄉幅員66平方公里，相當於六個臺北市大安區，當時全鄉人口一萬四千人，沒有診所或藥局，鄉民唯一的依靠是衛生所。陳主任毅然決然轉任衛生所主任，2009年服務至今。橫山鄉靠近雪山山脈，鄉內多山嶽、丘陵、河谷，交通不便，經濟弱勢長者就醫困難，醫療照顧仰賴衛生所每週固定至各村里的巡診，醫師工作並不輕鬆。

北榮新竹分院目前的兒科郭秉洋醫師，也是陽明公費生，結束服務義務後，續留醫院工作。郭醫師具有兒童過敏免疫風濕科次專科醫師資格，兒科病人減少，醫院內科部也缺過敏免疫風濕科醫師，因而兼看內科門診，還好過敏免疫風濕疾病多源於體質因素，為慢性病，老少病人不至天差地遠。人在偏鄉，還支援更遠的離島。郭醫師在高雄榮民總醫院受訓時，曾支援澎湖，深刻瞭解外島醫療困境，志願每月一個週末支援三軍總醫院澎湖分院至今。週五下班後，自行開車到臺中國際機場（清泉崗），車停附近民營停車場，搭飛機至澎湖後，再從機場搭計程車至醫院，週日下午原路返回。兒科值班包括兒科急診、兒科病房、兒科加護病房、嬰兒房、產房，責任重大，若無熱忱，難以為繼。

近年臺灣出生率低，敬陪世界各國末座，已是國安危機；臺灣嬰兒與新生兒死亡率遠高於日本與韓國，更是情何以堪。2020年行政院核定「優化兒童醫療照護計畫」，規劃在2021至2024年度建構「周產期照護網絡」與「兒童醫療照護網絡」，結合核心醫院、重點醫院、區域醫院／地區醫院／基層診所，強化偏遠地區與醫療資源不足區，希望初級醫療、預防保健、急重難罕症都能受到妥善照護。政府自1986年起推動醫療網計畫，已有九期，迭有佳績。兒童醫療照護網絡，難度更甚以往，還需醫界全力配合。

今天是兒童節，祝福未來的主人翁，也感恩守護兒童的醫護天使。

附註：

1. 中文「內科」的字意與英文internal medicine、德文innere Medizin相當，「外科」的英文surgery、德文Chirurgie則源於拉丁文chirurgia與希臘文kheirourgia，原意為手工。歐洲中世紀時，外科手術常由理髮師執行（barber surgeon），理髮師與外科醫師同屬相同的同業公會。中國兩千多年前的周朝，即有外科專科醫師「瘍醫」，「掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥（施藥物於患處）劀殺（刮去惡瘡膿血，以藥蝕除腐肉）之齊（劑）」（周禮天官冢宰）。

2. Chuang CM, Chan IC, Lee YS, Tsao PC, Yang CF, Soong WJ, Chen TJ, Jeng MJ. Role of pediatricians in the ambulatory care of children in Taiwan, 1999-2011. Pediatrics & Neonatology 2015;56:226-234. [PMID: 25534697]

3. Lee KL, Lynn AN, Chen TJ, Yang LY, Chiang SC. Visits to pediatric clinics by adult patients: a nationwide survey in Taiwan. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018;15:1538. [PMID: 30036974]

4. Leu HI, Chang WT, Lin MH, Chen TJ, Hwang SJ, Chou LF, Jeng MJ. Urban-rural disparity in geographical and temporal availability of pediatric clinics: a nationwide survey in Taiwan. Pediatrics & Neonatology 2017;58:344-349. [PMID: 28126449]