孤單的醫師的醫師

一則關於專科醫師的老笑話：內科醫師懂很多、做很少；外科醫師懂很少、做很多；精神科醫師懂很少、做很少；病理科醫師懂很多、做很多，但總晚了一步。病理科醫師不直接接觸病人，往往給人神秘的印象。透過觀察人體器官、組織和細胞的變化，病理科醫師可確定疾病診斷，猶如病人與臨床醫師的最後審判者，又稱為「醫師的醫師（doctor's doctor）」。

儘管病理科在醫界的聲譽崇隆，卻歷來冷門，不受醫學生青睞。衛生福利部每年核給病理科專科醫師訓練員額35名，往往招不滿。去（2021）年底，全臺灣西醫師有52,384名，病理科醫師共596名，僅占1.1%。病理科醫師還有嚴重分布不均的問題，超過四分之一（156名）在臺北市執業，六都（直轄市）共五分之四（474名），澎湖、金門與連江縣掛零，新竹縣也只有5名而已。可以想見，病理科醫師絕大多數在大醫院工作：25家醫學中心占了近一半（291名），74家區域醫院近四成（224名），其他374家醫院僅有38名。

國軍退除役官兵輔導委員會醫療體系裡，北中高三家榮民總醫院都是醫學中心，另有十二家分院（以前的榮民醫院），皆為區域醫院或地區醫院，目前僅新竹分院有一名專任的病理科醫師。黃姿瑜醫師2001年畢業於國立陽明大學，老家在臺中市，兩年實習與四年住院醫師訓練，都在臺中榮民總醫院度過。為了愛情與家庭（另一半任職於工業技術研究院新竹院區），黃醫師到臺北榮民總醫院新竹分院病理檢驗科服務至今。

在醫學中心的白色巨塔裡，病理部門下設多個科，以北榮總院為例，有一般病理科、外科病理科、細胞病理科與分子病理科，主任與主治醫師底下有臨床研究醫師、總醫師、住院醫師，加上各類醫檢師與打字書記等，一起分擔工作。而在北榮新竹分院，黃醫師只有半名幫手，該位醫檢師有一半的時間還得支援非病理的檢驗工作。大多數時間裡，舉凡檢切大件檢體、閱片判讀打報告、製作判讀冰凍切片、臨床業務諮詢、異常事件處理、準備臨床討論會、相關行政業務、查核更正各類檢體的健保計價、上傳子宮頸抹片的比對資料、籌備組織病理委員會會議（資料往往須徒手翻閱、統計、打字）、臨床借片與跟催、包裹郵寄等，黃醫師樣樣自己來。

做為醫院裡唯一的病理科醫師，還有不少困擾。首先是沒有同事在旁可隨時討教切磋，也沒人可代班。公務人員連續服務滿七年，每年就有二十一天休假，資深如黃醫師，每年可有三十天休假。職責在身，黃醫師每年休假不超過十天，唯一有過的長假是產假。同樣原因，進修往往只能透過參加病理學會會議。近兩年多來，新冠病毒疫情緣故，會議大多改為視訊，較難提供同行溝通交流的機會。醫院評鑑裡，對於惡性腫瘤的初次病理診斷，要求有雙重檢核（double check）或複閱機制，加上難免遇到疑難雜症，黃醫師常常得帶著切片，親自到鄰近醫院，麻煩熟識的病理科醫師（例如國軍桃園總醫院新竹分院病理檢驗科張保欽主任），或是將切片蠟塊打包，寄送至新竹縣市其他醫院（新竹馬偕紀念醫院、臺大醫院新竹分院）或外縣市的醫學中心（中榮、北榮、林口長庚紀念醫院），請教師長先進。黃醫師真心感謝病理界濃濃的人情味，大家百忙之中仍撥冗提供高見協助。

一般醫院無病理科醫師時，所有檢體須委外檢查，臨床醫師往往一週後才收到文字報告，倘若有任何疑義或需要，常常苦無門路求教，坐困愁城。而醫院有了病理科醫師，亦可執行冰凍切片。當外科醫師在手術中立刻需要診斷時，切下來的組織檢體在零下二十度迅速固定，進行切片、染色，病理科醫師馬上判讀，二十分鐘內完成報告，讓外科醫師據以決定後續手術的切除範圍。平常執行冰凍切片的頻率並不高，卻可擴展外科醫師開刀的種類與減少病人二度手術的機率。在和病理科醫師每週共同舉行的臨床病理討論會（clinicopathological conference, CPC）裡，臨床醫師可看到顯微鏡下的發現，聆聽講解並直接請益，經驗學識增長會更多更快。

近十多年，北榮新竹分院在前院長游漢欽與彭家勛教授的卓越領導與所有同仁的辛勤付出下，醫療服務量蒸蒸日上，病理業績可為佐證。病理切片在2011年時全年僅824件，到了2021年有2,965件；免疫組織染色2011年28片，2021年354片；第五、六級外科病理2011年16件，2021年69件。同時間，病理檢查人力依舊不變，加班已成黃醫師的日常。薪水並沒特別高，何以還留在偏鄉的北榮新竹分院？黃醫師詼諧回答，當初選擇考量是事少離家近，沒想到溫水煮青蛙，工作量一天天增加，也只能想辦法適應了。真正原因還是成就感，跟著夥伴一同打拼，看著醫院日漸茁壯，成為竹東地區民眾就醫倚靠，與有榮焉。

黃醫師的困境迎來契機。三年前，馮世寬上將就任輔導會主任委員，積極推動「金字塔三級醫療照護服務計畫」，要求三家榮民總醫院帶領十二家分院與支援十六家榮譽國民之家保健組，提升整體醫療照護能力與品質，落實國家分級醫療政策。今年初，陳威明教授接任臺北榮民總醫院院長，規定總院每個部科主管要與所有分院相對應部科主管成立LINE群組，互通即時訊息，迅速回應協助。總院病理檢驗部主任周德盈教授也責成高子航總醫師為聯絡對口，若有疑難雜症、需複閱或特殊染色案件，分院可寄上諮詢單、切片或蠟塊，請教相關領域專長的主治醫師，或提出於部內例行病理會議中討論。

醫學進步日新月異，榮民醫療體系近年推展智慧醫療，不遺餘力。2020年時，輔導會有一項為期三年、金額高達一億的數位病理計畫，由北榮病理檢驗部主任周德盈教授與高榮病理檢驗部主任李恆昇教授擔任主持人，規劃建構整合型病理資訊平台。未來的病理切片，會以高階儀器掃瞄為高解析度的數位檔案，應用於臨床服務、教學與研究上，特別是影像處理的人工智慧研究，不僅傳輸方便，取代病理切片寄送，電腦也能輔助判讀，將大幅提高病理檢查的效率與品質，落實精準醫學診斷。希望輔導會與北榮總院繼續支持數位病理，補充分院掃瞄設備與人力，透過遠距判讀、複閱與諮詢，讓醫學中心高品質病理檢查服務擴及分院，甚至協助全國所有醫院，引領醫界，造福偏鄉民眾。

附註：

1. 我國「專科醫師分科及甄審辦法」裡，病理科分為解剖病理與臨床病理。解剖病理係以組織切片和細胞抹片的型態來診斷，主要工具為顯微鏡；臨床病理則是依據實驗室數據來診斷。一般人口中的病理科醫師，通常是指解剖病理科專科醫師。

2. 我國全民健康保險將外科病理檢查項目分為六級（眼觀檢查、組織鏡檢確認、一般性、複雜性、中度複雜性、高度複雜性），給付點數從266點至4,302點。在高度複雜性項目裡，一件檢體須取多處標本，做成切片檢查，以截肢為例，委外病理檢查時，須將整肢浸泡於福馬林固定液後，打包托運，送檢與代檢單位都苦不堪言。中大型檢體，處理與診斷成本高昂，耗時費力，院外代檢單位一般都敬謝不敏，不願承作。

風雨鄉人來：偏鄉醫院的防災任務

七年前夏天（2015年8月8日星期六），強烈颱風蘇迪勒（Soudelor）重創臺灣，大臺北地區災情尤其慘重，臺北榮民總醫院總院亦未能倖免，病房與門診都受波及，雖放颱風假，不少同仁仍趕回醫院，幫忙清除積水與打掃環境。今（2022）年四月初調任北榮新竹分院，發現醫院在上坪溪（頭前溪上游）旁，因而詢問過往災損情形。同仁說明竹東鎮為台地，海拔高約130公尺，醫院院區不會有水患。同仁也打趣道，新竹縣市地理位置佳，得天獨厚，甚少颱風侵襲，每每其他縣市放颱風假時，這裡都還要上班，心理很不是滋味。現在想來，回答的同仁真的太天真了。

九月初接連兩個颱風，過門未入，但為全臺帶來豐沛雨量，多數水庫近乎滿載，旱象紓解。當石門水庫還需調節性洩洪時，附近的新竹縣山區可就慘了。9月2日至4日的軒嵐諾（Hinnamnor）強烈颱風，帶給新竹縣尖石鄉與五峰鄉600毫米雨量，全臺之冠，11日至13日的梅花（Muifa）中度颱風，也帶來430毫米雨量。兩次颱風，山區多處土石崩落，道路坍方，交通中斷，停水斷電。兩鄉停止上班上課，災害應變中心同步提升為一級開設，陸軍航空特戰指揮部也配合派遣兵力，協助民眾撤離，投入救災行動。軒嵐諾颱風時，針對少數部落有預警性撤離，其中兩位弱勢民眾便安排入住北榮新竹分院，待了三天兩夜。

新竹縣政府2019年底曾統計五類需優先援護的弱勢民眾（長期照顧、洗腎、肢體障礙、植物人、獨居老人），共8,576人（全縣人口數57萬人），若只考慮住在地震（活動斷層帶500公尺內）、水災（日降雨達450毫米）、坡地（順向坡、岩屑崩滑、岩體滑動、落石）三種災害潛勢區者，則剩1,051人，其中尖石鄉有45人、五峰鄉有9人。緊急安置時，通常安排一般民眾到安全地區的學校，弱勢民眾則仰賴醫院收容。北榮新竹分院鄰近兩大山地鄉，歷來皆積極配合災害應變中心的調度，行之有年，合作無間。

山區災害以颱風為大宗，當然不限於此。數日前，新竹縣前縣長邱鏡淳先生造訪北榮新竹分院，便提到十年前的事件。2012年12月9日，遊覽車在新竹縣尖石鄉司馬庫斯部落翻覆，墜落一百公尺深的山谷，大量罹難者與傷患先送至北榮新竹分院，邱縣長親至醫院坐鎮，調度警政、衛政、民政與社政人員，協調檢察官、慈濟功德會與禮儀服務業者，迅速妥善處置。邱縣長也謝謝當時院方全力配合協助。

我國於2000年制定「災害防救法」，詳細規範防災組織與運作機制，處理各種災害的預防、應變及復原重建。除了行政院中央災害防救會報有全國性災害防救基本計畫、中央相關部會與公共事業有災害防救業務計畫，各直轄市、縣（市）、鄉（鎮、市）及直轄市山地原住民區也都有地區災害防救計畫，平時據以訓練及演習。在災害防救法裡，醫院為動員準備體系的一份子，角色為急救責任醫院。依據醫療法訂定的「醫院緊急災害應變措施及檢查辦法」，則以醫院為主體，考慮到影響醫療作業環境且提高醫療需求的任何災害，包括發生在醫院內部的災害，例如：火災、停電、停水、重大傳染病群聚事件等，醫院也需訂定緊急災害應變措施計畫。

北榮新竹分院屬新竹縣內少數的大型醫院，也是竹東次醫療地區（包括九鄉鎮）最大醫院。縣政府主辦的全縣聯合防災演習，特別是毒化災，常在北榮新竹分院舉行。此外，榮民公費護理之家在第二醫療大樓，共五層樓，每層六十床，消防隊因而常來演習。事實上，護理之家在前幾年由國軍退除役官兵輔導委員會專案補助整建，空間寬敞，內部裝潢的防火等級達最高標準，果真有火災時，病室關上門，即可阻絕火煙進入，就地等候救援。護理之家聯通隔壁兩棟大樓（第三醫療大樓與急重症大樓），也可迅速水平疏散。

北榮新竹分院定期舉行全院性防災演習，每個單位也有自行辦理的演習。以護理之家為例，一層樓為一個病房，每個病房每年舉行複合式災害模擬應變演習暨教育訓練，日間與夜間至少各一次，成員包括護理長、護理師、照顧服務員、社會工作師、行政助理、病人自聘的外籍家庭看護工等。根據演練重點，會有腳本與情境說明，每位成員有配合的口白與動作。演習紀錄裡，詳述執行細節與相片。還會開立參加證明給外籍看護，以資辦理相關手續。救災如作戰，平日多一分準備，災害來時多一分從容、少一分損失，戒慎之心不可無。

颱風季節，媒體總少不了近乎娛樂的應景新聞，報導各縣市放颱風假的機率與網友的反應，幾家歡樂幾家怨。網路鄉民真的跟山地鄉民想的不一樣。

附註：

標題仿清朝學者孫星衍寫的對聯：「莫放春秋佳日過，最難風雨故人來。」

五指山下五虎將

臺灣近代醫學主流為西醫，全盤來自歐美日，發展較晚。但在專科醫師制度的法制化，特別是由中央政府制定與訂定，臺灣卻是不落人後。從1986年的「醫療法」與增訂「醫師法」、1987年的「醫療機構設置標準」到1988年的「專科醫師分科及甄審辦法」，至今（2022年）已有36年。剛開始只有18個專科，2000年修訂為23個專科，原有的放射線科分為放射診斷科與放射腫瘤科，病理科分為解剖病理科與臨床病理科，再加上急診醫學科、職業醫學科與整形外科，沿用至今。事實上，配合1995年的「緊急醫療救護法」，衛生署已先於1998年認定急診醫學科為署定專科。

在還沒有國家規範認可的證照前，急診醫學如何運作呢？絕大多數都由醫院裡內外科醫師輪值急診室，少數醫學中心雖有他科轉任的固定專職主治醫師，住院醫師還是各科輪調。目前衛生福利部核給急診醫學科專科訓練容額一年102名，相較於家庭醫學科一年133名，人數不算少。不過，前些年的容額沒那麼多，招募情形亦未盡理想，整體醫師人力市場上，急診醫學專科醫師還是供不應求，大幅推升薪資水準。急診相關人力需二十四小時待命，如果實際服務量有限，對醫院營運而言一定入不敷出，是以不少小型醫院沒有急診服務。

臺北榮民總醫院新竹分院位在新竹縣竹東鎮，門前即是交通要道臺三線省道，身為竹東次醫療區域最大的公立醫院，擔負全天候、全年無休的緊急醫療任務，責無旁貸。然而任務艱鉅，遠超想像。在沒有急診醫學專科醫師的歲月，都由內外科醫師輪值急診。醫院並無住院醫師，整體醫師人力也不充裕，值完夜間急診，隔日還需正常上班，縱使資深醫師老驥伏櫪，長年下來，也難老當益壯。急診人力左支右絀，服務品質難以提升，亦影響醫院整體營運效率。

後來，北榮新竹分院總算盼到急診醫學專科醫師的公費醫師前來服務，分擔大家不少辛勞。獨木難支，往往兩年服務期限一到，立刻離職。直到李國瑋醫師（現任急診室主任）到任，北榮新竹分院迎來轉機。李主任畢業於國立臺灣大學，為國軍退除役官兵輔導委員會公費生，在北榮總院急診部接受完整訓練。基於對新竹家鄉的情感，服務期滿，李主任繼續留任，盡心盡力打造完善的急診工作環境。

急診醫學雖是較晚成立的專科，卻是內部認同度最高也最團結的專科。李國瑋主任透過各種關係，在前院長彭家勛教授支持下，陸續延攬楊育純醫師（臺北醫學大學畢業，臺北馬偕紀念醫院訓練）、張君毅醫師（臺北醫學大學畢業，臺大醫院訓練）、賴俊誠醫師（陽明大學畢業，北榮訓練）與楊子德醫師（臺灣大學畢業，北榮訓練）。五位醫師來自不同學校與醫院，團結於急診信念，共同撐起北榮新竹分院與竹東次醫療區域的緊急醫療，其他科別的醫師再也不需輪值急診了。

竹東次醫療區域包括竹東鎮、寶山、北埔、峨眉、芎林、橫山、關西、尖石、五峰鄉，後三者屬於原住民族地區。根據統計，全臺灣醫病比（每萬人口的醫師數）最低的十個鄉鎮市區，兩個在金門，八個在本島，新竹縣就佔了三個（橫山鄉、芎林鄉、寶山鄉）。衛生福利部將臺灣劃分成五十個次醫療區域，八個次醫療區域被歸為一、二級偏遠地區，其中三個在臺東縣（成功、大武、關山），二個在花蓮縣（鳳林、玉里），二個在屏東縣（枋寮、恆春），另一個即是竹東。

北榮新竹分院急診室任重道遠，每年服務量超過一萬六千人，近六成病患需住院治療，檢傷分類一級（復甦急救、立即處理）與二級（危急、十分鐘內處理）病患比率高達13.2%，在全國地區醫院名列前茅。礙於醫院規模與設備，無法留院治療者，也能給予適當維生處置，安排轉院，減少醫學中心檢傷負擔。北榮新竹分院平日急診醫師分成兩班，一班十二小時，每班一人，週末臺三線車水馬龍，大量觀光人潮，則需一班兩人。前一陣子，急診有位臺北來的觀光客，陪病家屬跟著在急診室待了一整天，告訴醫護人員她的觀察，北榮新竹分院急診室有三點異於都會醫院：原住民多、老年人多、客家人多。正是反映了竹東偏鄉人口結構。

偏鄉醫院提供急診服務，所費不貲，單靠健保給付，難以支應。北榮新竹分院急診室，除了五位急診醫學專科醫師，還有二位專科護理師、十五位護理師、行政助理，加上放射、檢驗、掛號計價、清潔、傳送、保全人員等，方能運作順暢。謝謝李國瑋主任的努力，延攬足夠的急診醫學專科醫師人力，避免醫師過勞，在善的循環下，所有科別的醫師更願意留任，繼續服務偏鄉。更要感謝國軍退除役官兵輔導委員會的「榮民醫療作業基金統籌款補助科經營醫師獎勵計畫」、衛生福利部的「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」與「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」（簡稱「醫中計畫」），補助醫師薪資，維持偏鄉醫療於不墜。

附註：

五指山在新竹縣竹東鎮、北埔鄉、五峰鄉的交界處，山峰形似五指，為雪山山脈支稜，標高1062公尺。由竹東鎮北興路或臺六十八線快速公路往東望，北榮新竹分院剛好背倚五指山。