漂亮數據背後的哀愁

醫院裡有各式各樣業務會議，並非討論診治病人，而是著眼營運績效，攸關醫院命脈存續。

臺北榮民總醫院新竹分院（在新竹縣竹東鎮）每週一下午舉行院部會議，所有一級主管出席，行之有年。去（2023）年12月初，醫務企管室孫漣主任報告醫院業績，提到上一季全院電腦斷層（CT：computed tomography）與核磁共振（MRI：magnetic resonance imaging）檢查數量沒有成長，甚至減少，將可獲得健保品質獎勵點數。聽罷，啼笑皆非。

我國全民健康保險每年花費八千多億元，先依部門（醫院、西醫診所、中醫、牙醫、其他）、再依地區（臺北、北區、中區、南區、高屏、東區）分配總額。平日醫療服務係以點數計算，當季預算總額除以總點數為點值；整體服務量增加，點值相對下降。中央健康保險署為了防止點值崩壞，醫不聊生，採取各種措施，醫院方面就有「醫院總額點值風險管控暨品質提升方案」，電腦監控各種指標，多管齊下，獎懲並行。CT與MRI屬於高價檢查，自是在管控之列，北榮新竹分院沒有成長，表示醫師開立檢查相當審慎。然而，不進則退，近年點值大幅減少，拿到乖寶寶貼紙，獎勵金額可能無法彌補點值損失。

過了兩天，院內召開每季的醫療品質審議會，執行秘書內科部洪振瀛主任報告，因應上個月醫院評鑑委員建議，開始增加追蹤高價檢查的等候時間，並與全國醫院比較。評鑑委員多來自醫學中心，長年深受病人等候檢查時間過長之苦，也要地區醫院多加注意。醫師開立CT檢查單後，在醫學中心與區域醫院全國平均等候48.8天，在地區醫院全國平均等候8.6天，而在北榮新竹分院只需等候0.5天，相當於每兩次檢查裡，一人可立即做，另一人則因需空腹或等待腎功能報告而隔天做。見狀，百感交集。

都會大醫院的放射線室，往往燈火通明，火力全開，三更半夜還在檢查。北榮新竹分院的病人無須等候，誠然幸福，卻也表示儀器閒置，成本大增，入不敷出。現代醫療，CT與MRI已是基本配備，醫師豈能僅憑望聞問切，逕行開腦、開胸、剖腹探查。靜置病人觀察，又怕延誤病情；未先診斷處置，動輒緊急後送，加重醫學中心負擔，壅塞更劇，延誤眾人，也違分級醫療制度精神。職司醫院管理，內心萬般糾結，依然謹守分際，恪遵醫學倫理，不敢督促醫師儘量開立檢查。

三十多年前，曾在永康榮民醫院（現稱高雄榮民總醫院臺南分院）服務兩年，當時院內只能拍攝普通胸腹部X光片，血液生化檢驗皆須送到院外處理。在國軍退除役官兵輔導委員會、歷任院長與員工努力下，陸續硬體建設，平房改為樓房。兩年前，調任北榮新竹分院（舊稱竹東榮民醫院），驚訝不已，院內不僅有MRI，連CT都有兩部，檢驗室一系列自動化儀器，還有「P2實驗室」可進行新冠病毒的PCR檢測，令人刮目相看，不可同日而語。為偏鄉民眾慶幸，總算趕上國際水準，很快也發現困難重重。

北榮總院陳威明院長，曾服務於鳳林榮民醫院（現稱北榮鳳林分院，在花蓮縣鳳林鎮），深知偏鄉疾苦，前年初上任後，積極盤點總院閒置設備，期望物盡其用、貨暢其流。前年底，院務會議裡，陳院長高興宣布，總院將有最新機型CT，舊機256切CT可移撥分院。興匆匆將訊息帶回新竹分院，請教放射科楊鳳翔主任後，才知複雜遠超想像，空歡喜一場。CT移機費用高達500萬元，X射線的管球需定期更換，所費不貲，總院機器使用頻繁，其他部位可能也要維修保養，而全新128切CT才1500萬元。機器堪用，報廢可惜，若不解決相關經費，猶如燙手山芋。

健保支付CT與MRI檢查的費用，大小醫院，新舊機種，一視同仁，看似公平，實則隱含醫療平權課題。偏鄉醫院，自費病人較少，無法截長補短，地處偏遠，維修費用更高。北榮新竹分院MRI機器係採租賃，每月需做150例才夠支應，還不包括人事、水電、場地等費用，目前檢查數量達不到損益兩平，等同員工自掏腰包維護營運，情何以堪。健保署2013年推動雲端藥歷系統、2016年醫療資訊雲端查詢系統、2018年醫療影像（CT、MRI、X光、超音波、胃鏡、大腸鏡）上傳功能與調閱分享服務，醫師可跨院查詢，共享醫療資訊，提升病人就醫品質及方便性。希望地方民眾能夠充分了解相關改革，就近處置，維持地方醫療生態長治久安。

歷史緣故，不少榮民醫院（都已改制為榮總分院）係設於衛生福利部界定的醫療資源不足地區，例如：鳳林、玉里、台東、竹東、埔里，有些則近偏鄉，例如：員山、蘇澳、灣橋、龍泉，都面臨經營困境，仰賴輔導會與總院支持。囿於院名，很多國人還以為榮民醫院是竹籬笆裡的老榮民療養院；今日的榮民醫院早已脫胎換骨，設備現代化，同時承擔照顧偏鄉民眾的任務。前兩週，國立清華大學第二屆學士後醫學系一年級，利用寒假，分成兩梯次來院見習（「社區與偏鄉醫療實務課程」）。學生都是公費生，將來要在偏鄉醫院（包括榮民醫院）服務六至八年，報考時已大學或研究所畢業，非高中生奉父母之命選擇學醫。一整週內，跟著北榮新竹分院團隊，參訪多處偏鄉社區據點與居家巡迴診療。離院前的分組報告與綜合討論裡，有學生引用德蕾莎修女（Mother Teresa，1910-1997）的話：「在別人的需要上，看到自己的責任」，誠摯深刻的心得，是自勉也是共勉。學生讀完四年醫學系，還要接受五至八年訓練，才會接受分發。醫院同仁自我期許，更加努力，希望留給未來醫師更好的醫院。

為每個文明留下紀錄

身為一位家庭醫學科醫師，工作內容較為廣泛，研究領域五花八門，常跟不同專科合作，這次跨度很大，意想不到。

去（2023）年八月初，收到一封電子郵件，國立清華大學臺灣語言研究與教學研究所呂菁菁教授探詢研究合作事宜。清大臺語所成立於1997年，據稱是全球第一個致力於臺灣語言與語文教育的研究所，研究內容多彩多姿。呂教授正指導博士生研究泰雅族失智症語言樣態，擬先徵集一百位母語為泰雅語的失智症病人，以泰雅語敘述「偷餅乾圖（Cookie Theft picture）」，彙整為語料，供後續分析。

偷餅乾圖發表於1972年美國波士頓，原是用以診斷腦中風後的失語症。素描畫裡，廚房水槽水滿溢，趁媽媽轉身之際，兩小孩偷餅乾吃。請受測者看圖說故事，口述所見景象。由人物辨識與動作描述的語法是否正確完整流暢，判定失語症嚴重程度。1980年代初期，偷餅乾圖收納於美國國家衛生研究院腦中風量表（NIH Stroke Scale, NIHSS），通行世界，沿用至今。語言能力與認知功能息息相關，偷餅乾圖近年也被用以偵測早期失智症。

看圖說故事的基本能力，繫於幼年居家環境所學字彙，而偷餅乾圖的場景，卻是反映五十年前美國白人中產階級郊區家庭的結構、角色與生活。學界早有詬病，鼓勵因時因地制宜。此一缺點，恰可是本土研究的發軔。呂教授原本求助失智症權威王培寧教授，不巧王教授方從公職（臺北榮民總醫院神經內科）退休，轉而介紹臺北榮民總醫院新竹分院。醫院鄰近兩大山地鄉（新竹縣尖石鄉與五峰鄉），前往支援與後送處理，較為便利。院內有兩位專任神經內科醫師與三位精神科醫師，病房包括一般急性病房、急性精神科病房、慢性精神科病房、一般護理之家、精神護理之家、日間照護中心，亦負責多處社區失智據點，專業能力，不在話下。

研究甚少一蹴而成，彙集語料，乍看容易，實則困難重重。首先是如何找到潛在病人？醫院裡多為中重度失智症病人，語言能力大幅退化，恐非合適的受試者；輕度病人多在社區裡，未必就醫，散居山地，接觸不易。再則是如何篩檢？臨床上常用的「簡短智能測驗（MMSE）」、「認知功能障礙篩檢量表（CASI）」、「臨床失智評估量表（CDR）」、「極早期失智症篩檢量表（AD-8）」，雖有漢語版，各族原住民族語版付之闕如，還需翻譯、測試、比較。幸好呂教授的博士生（Makus Suyan 徐榮春，尖石鄉嘉興國小校長）為泰雅族人，翻譯不成問題。篩檢場域則擬利用山地部落的文化健康站，將請北榮新竹分院協助。

大家都忙，暑假談妥的事，寒假方得成行。今年一月初，北榮新竹分院精神科團隊前往山地部落進行衛教活動，呂老師與徐校長同行，初測泰雅語版量表，據以修訂。當日陰霾，無風無雨，路況良好，車行近一小時，來到尖石鄉新樂村煤源文健站。部落在公路下方，近油羅溪，四面環山，風景優美，空氣清新。優游塵囂外，而無車馬喧，山中無歲月，寒盡不知年。文健站設於廢棄的派出所，大廳可容納二十多人，附設廚房與餐廳。每天專車接送長者，九點開始活動，直至下午，運作類似日間照顧中心。朱健銓職能治療師先帶領暖身操，林明燈主任接著衛教，活動熱烈氣氛佳，清大團隊同步個別檢測。山上通訊基礎建設應是不差，也有長者詢問，長時手機追劇有無失智風險。篩檢目標為初期失智症病人，年紀較輕，都受過國民教育，多有平地工作經驗，也有人母語生疏，習慣漢語溝通。語言瀕危，誠非虛言。

歷史長河中，臺灣原住民族本身並未發展文字，多靠傳教士與學者記錄。政府雖於2005年施行「原住民族基本法」，第九條第三項為「原住民族語言發展，另以法律定之。」，卻遲至2017年才施行「原住民族語言發展法」，規範「中央主管機關應會商原住民族各族研訂原住民族語言新詞；並應編纂原住民族語言詞典，建置原住民族語言資料庫，積極保存原住民族語料。」（第九條）。原住民族語言發展基金會據以建置「原住民族語言資料庫」平臺，方於2022年完成。平臺網站涵蓋16族的32種語群，目前僅收錄書面語料4篇與口語語料468篇，尖石鄉多數居民使用的賽考利克泰雅語（第三大原住民族的最大語群）也才68篇口語語料，仍待各方努力收集。

風簷展書讀，古道照顏色。臺灣山地占了全島四分之三面積，明清視為化外之地，少有紀錄。有系統的調查研究，始於日本時代。往昔山地，交通不便、訊息匱乏，人類學家，境外異族，仰賴通事，走訪各地，短期停留，觀察細膩，筆耕不輟，現代臺人能不汗顏。呂教授與徐校長的研究似乎晚了些年，隨著教育普及、交通改善、交流頻繁、資訊便利、文化趨同，可想而知，臨床上可適用的病人日漸稀少，語言研究意義遠勝醫學應用價值。族語若未復興，研究成果勢必僅是描繪過往雲煙。也罷，莫使青史盡成灰。

註：

1. 鳥居龍藏、伊能嘉矩、森丑之助（楊南郡譯註）：台灣調查時代（1-5冊）。臺北：遠流，2021。

2. 去年十一月下旬，徐榮春校長首次來訪北榮新竹分院，討論研究事宜近一小時。離開前，徐校長客套，歡迎走訪尖石鄉。回答曾至薰衣草森林，校長說家在附近。再答曾至水田部落，校長說家即在此。猛然察覺，前一年應該曾至校長家中，見過老媽媽及夫人。述說緣由，並將寄上文章佐證（https://www.mhustory.com/archives/11058）。校長詫異，未曾聽太太提起，真是有緣。

醫師請你也保重

日前驚傳國立成功大學外科教授乳癌權威郭耀隆醫師腦中風猝逝。優秀醫師養成不易，不僅需要個人長年努力學習，經驗更是奠基於成千上萬病人，醫學院教授還肩負傳授醫術重責大任。英年早逝，家屬悲痛，也是國家社會重大損失，令人扼腕。

醫師成天向病人衛教，要多運動、休息、營養均衡、注意體重與血壓，卻未必能夠身體力行。醫學系錄取標準，學業成績為主，養成教育，也是著重掌握知識與學習技術，用以救急扶傷。更重要的是，醫師普遍過於忙碌，無暇自顧，忽略自己也是潛在的病人。

台灣社會常常羨慕醫師高薪，「第一賣冰，第二做醫生」。事實上，在全民健保時代，醫師行業早已不復往日光景，不變的是論量計酬，而且統一定價，不論醫師資歷深淺，一視同仁，診所醫師如此，醫院主治醫師亦是。加上總額制度，一旦整體醫療服務增加，個別費用相對打折支付，醫師猶如滾輪裡的倉鼠，忙忙碌碌，仍在原點。通常保障薪資只適用於年輕住院醫師、新聘主治醫師與稀缺科別醫師，期程有限，額度不高，此外，在責任制掛帥下，主治醫師並未適用勞動基準法，過勞自是可以預期。

醫療儀器尚需定期保養，人非機器，落實休假益形重要，特別是建立代班醫師（locum）制度。不同於每週一次固定看診的特約醫師，也不同於大醫院裡A醫師請假由同科B醫師代診的情形，代班醫師並非該醫療機構的正式員工，而是臨時從院外來支援，執行請假員工的工作。通常小醫院單一醫師的科別與單人執業的診所較有代班醫師的需求。

台灣以前年代，醫院裡年輕住院醫師偶有下班到診所兼差的情形。近年全民健保e化，病人看病需插入健保IC卡，醫師則是插入醫事人員憑證IC卡，看診資料即時上傳雲端，醫師若未事先徵求院方同意，代向衛生局申請支援報備核准，甚易被健保署查獲，而若以他人IC卡看診，則又有偽造文書疑慮。目前診所要找代班醫師，難度更勝從前。

沒有代班醫師，診所醫師一人請假，全體員工跟著休息，診間閒置，不僅資源浪費，長年就診的病人改赴他家醫療院所，舟車勞頓，他院醫師亦無過往病歷可供參考，終究不便，未盡公允。偏鄉診所與衛生所的問題會更嚴重，若未能妥善解決代班醫師，醫師更加卻步，視在偏鄉執業為畏途，醫療平權難以落實。

他山之石，可以攻錯。英國是最早實施公醫制度的國家，基層醫療由全科醫師（相當於美式的家庭醫師）負責，對於代班醫師的規範最為完善。代班醫師的供需係透過國民保健署各地分支機構（相當於台灣健保署各區業務組）或指定仲介機構執行，代班樣態多元，時間長短不一。去年曾有論文探討英格蘭地區全科醫師診所的代班醫師狀況，折算醫師工時，量化各類統計數據。二○一九年度裡，高達四成的診所曾聘請過代班醫師，在全體醫師工時裡，超過卅分之一是由代班醫師提供，比重不低。

台灣健保制度，國人引以為傲，醫療服務近乎公共財。醫事人員服務眾人，其健康問題值得政府、醫界與社會大眾正視，共謀長治久安之道。

參閱：

2023-11-04 聯合報

落實醫師休假 建立代班制度

(https://udn.com/news/story/7339/7550565)

(Accessed on 4 Nov 2023)