笑與不笑之間

醫院是個奇妙的地方，在一棟大樓裡，一天之內，遇見生老病死，看到人間百態。有人哭著誕生，歡喜洋溢病房；有人安詳辭世，周遭充滿悲傷；尤有甚者，急診室裡，病人血肉模糊，醫護忙著搶救，家屬呼天搶地。同間多人房病室內，有人順利痊癒，滿心歡喜，有人病況未明，惴惴不安。每天查房時，醫護人員很是苦惱，這一頭，還笑臉道賀，恭喜能夠平安出院，轉個身，便要瞬間整衣斂容，平緩語調討論病情。

醫院經營，最怕病家投訴，公立醫院更是如此。倒非擔心懲處，而是公家機關循規蹈矩，對於人民陳情案件，皆按規定流程處理，層層簽註意見，再回復說明發文，光蓋章可達二十個。機關內部還要每月統計分析，開會報告，甚至逐案檢討，研擬改進措施，期能加強為民服務。醫療業務本就繁忙，如此折騰，雪上加霜。

臺北榮民總醫院新竹分院，位處偏鄉（新竹縣竹東鎮），規模中等，一年大約接到兩百件民眾意見，並不算多。畢竟時代不同，近兩年已無人寫信郵寄來表達意見，遑論傳真。一半的案件係在醫院網站留言（院長信箱、民眾服務信箱），偶有在醫院官方臉書粉絲專頁（ https://www.facebook.com/VHCT01/ ）留言，另一半則填寫意見單，投至院內意見箱，應是在就醫現場為之。

按照「行政院及所屬各機關處理人民陳情案件要點」，民眾意見分為四大類：興革建議、違失舉發、法令查詢與權益維護。在北榮新竹分院，三成為興革建議，七成屬違失舉發。醫院的違失，指的是客訴（投訴、抱怨）。致謝占了兩成，則歸類在興革建議。若以醫院特性來區分，以服務態度居多，占了一半，其餘依序為環境設備、醫療專業、清潔維護與其他，倒是無人抱怨門禁管制，可能近三年新冠病毒疫情，大家都已習慣公眾場所各種限制。

每件留言都會一路到院長室，閱畢同意蓋章，才算完成程序。一方面要感謝民眾肯花時間留言，管理學常言：「會抱怨的顧客，才是最忠實的顧客」，絕大多數不滿意者根本不會提出抱怨，而是再也不見；會抱怨者不是麻煩，漠視抱怨才會麻煩。另一方面則心疼同仁的難為，不忍苛責。特別是第一線人員係醫院的門面，以門診部門為例，從大樓外警衛保全、入口體溫測量、掛號計價、診間、檢驗、檢查、發藥等，工作多，時間緊，壓力大。曾有投訴員工態度冷漠，也有投訴嘻皮笑臉不莊重，真的是哭笑不得，啼笑皆非。公家醫院，薪資獎勵較為嚴謹，較難以加薪為激勵手段，如何改善，煞費思量。

據資深員工陳述，整體而言，北榮新竹分院近十年在游漢欽院長與彭家勛院長的領導下，進步神速，除了硬體建設與儀器設備方面，更大的變化是人文素質的提升，無論是醫師的臨床服務、護理師的照護品質、醫事人員的專業、行政人員的積極度、甚至志工的融入等，都有極大轉變，客訴減少，讚美增加。誠然偏鄉醫院的儀器設備無法與都會大型醫院媲美，更須以有溫度的氛圍取勝。

最近疫情趨緩，生活漸趨正常。北榮新竹分院停辦兩年的望年會，亦將恢復舉行，由病理檢驗科主辦。楊婉華主任積極籌劃之餘，突發奇想，建議舉辦「臺北榮民總醫院新竹分院第一屆微笑天使選拔」活動，希望藉由民眾與員工的共同參與，肯定平日具有服務熱忱的同仁，激勵大家隨時抱持主動積極的態度，共同打造「竹榮有愛」的友善醫療環境，讓邁入68年悠久歷史的醫院，注入一股新的動能。

微笑天使選拔活動已於日前（2022年11月24日）開跑，透過院內各處海報與官方臉書粉絲專頁宣傳，為期一週，至11月30日。先前已函發各部科，總共推薦24位員工，分成臨床、護理、醫事、掛號、行政五個服務組。以手機掃描QR碼，或在電腦上直接鍵入網址（縮址： https://reurl.cc/GXjmEd ），即可連至票選網頁，有每位候選者的姓名、職稱、照片與感謝詞，每組可點選一人。完成票選者，即有機會獲得神秘禮物一份，活動結束後，將抽出幸運得主。獲得微笑天使殊榮的同仁，則將在望年會（1月4日）裡接受表揚。

誠摯邀請大家上網票選。神聖一票就是最大的肯定，屈指一動也是前進的驅動力。明年1月1日，是竹東榮民醫院改隸為臺北榮民總醫院新竹分院的十週年紀念日，同仁將持續提供具有溫度、讓人感動的服務，再造榮光。

鄉道難

詩仙李白的樂府詩「蜀道難」起頭句：「噫吁嚱，危乎高哉，蜀道之難，難於上青天！」膾炙人口，千古傳誦。蜀道，是古代由長安（關中盆地）通往蜀地（四川盆地）的道路，途經秦嶺和大巴山，道路崎嶇，山高谷深，人車難行。以前只有棧道，現在已有寶成鐵路（寶雞至成都，1958年通車）、西漢高速公路（西安至漢中，2007年通車）、西成高速鐵路（西安至成都，2017年通車）貫穿，再無險阻，千里錦官城，半日往返。

臺灣地狹人稠，交通建設完善，路網綿密，除了鐵路與公路長途客運，各縣市也都有公車客運服務，高速公路與高速鐵路更讓南北成為一日生活圈。隨著國民所得提高，自用車輛普及，相對地大眾運輸利用減少，影響供給，以新竹縣山地尖石鄉為例，數十年前客運一天可有23個班次，現在只剩4個班次，車次變少，間距變長，也影響搭乘意願，惡性循環。民眾如果住在沒有或少有公車客運經過的社區，又買不起車、不會開車或家人沒空開車，出行依然是個大問題。

以前在臺北榮民總醫院總院時，早上六點，門診大樓前，人聲鼎沸，地上排了一長列掛號證，蔚為奇觀。不少病人以卡片排隊後，先至院外店家吃早點，或於院區漫步運動，等到七點半櫃檯開始作業時，再現身掛號。臺北市公車車班沒那麼早，人從何處來？原來是搭乘桃園市政府免費提供的「桃園至臺北榮民總醫院就診專車」，發車時間四點五十分或五點整，多數人四點半就在站牌等車了。目前共有九條路線（龜山、八德、大溪、中壢、忠貞馬祖新村、平鎮龍潭、內壢、楊梅、新屋），中午十一點至十二點再從北榮駛回。這是劉邦友縣長1994年的德政，頗受民眾好評，政策延續至今。臺北市寸土寸金，遊覽車大都停放在鄰近縣市，旅遊業務以週末為主，平日則充當校車或交通車，接送上下學或上下班。利用進城時的空車與中午空檔，接送居民往返就醫，類似回頭車空車順道載貨的概念，充分發揮車輛效益。以低廉費用改善鄉村就醫情形，難得一見的政策巧思。

今（2022）年4月初，調任北榮新竹分院（在新竹縣竹東鎮）後，發現完全變了樣，由四方來朝，變成四處找人，醫院要派車到鄰近鄉鎮接送病人。一般而言，中央健康保險署與醫師公會都不希望醫院各地攬客，誘發不必要的醫療需求，且會造成醫療院所惡性競爭。在醫療資源缺乏的地區，政府反而請求各家醫院，務必派車協助病人就醫。

目前駛至北榮新竹分院的醫療專車有八條路線。縣政府提供四線：竹北市（快捷八號、快捷八號支線）、珊珠湖（經峨眉、北埔鄉）、獅山（經峨眉、北埔鄉）；鄉鎮公所提供兩線：湖口鄉中興村、新埔鎮；院方自行提供兩線：竹東鎮二重埔、新竹市南寮（經新竹榮譽國民之家、大鵬新城、新竹榮民服務處）。乘客不多，二重埔線平均每車次只有四位，新竹市線也才十位，真的是佛心服務。縣政府專車情形亦不理想，常見一人專車。北榮新竹分院先前還有三條路線：關西鎮（經橫山鄉）、頭份市（經竹南鎮）、國立清華大學，然而受新冠病毒疫情影響，沒有乘客，只好停駛。

北榮新竹分院為中央政府四級機關，並無首長座車與專屬司機。醫院聘有五位司機，平日除了定點醫療專車兩條路線，還要載送日間照護中心病人、員工上下午往返清大附設診所（委託北榮新竹分院經營）、員工至社區據點服務、醫護至病人家裡訪視與臨時任務。排班滿檔，司機請假或有突發狀況，秘書室蕭正文主任要親自出馬，代為上陣。總院來支援看診的醫師，早就委託簽約計程車車隊接送，往返新竹高鐵站與醫院間。救護車轉送病人至其他醫院時，醫護要隨行，人手不足，只得委外。

北榮新竹分院共有七部車。醫院營運自負盈虧，每買一部車，計入成本，加上保險保養，負擔沈重。賠本生意，等同員工自掏荷包買單，於心不忍。幸好醫院只購置兩輛七人座客車，謝謝行政院農業委員會畜產試驗所移撥四十二人座大型客車、全聯慶祥慈善事業基金會捐贈二十一人座中型客車、新竹縣政府贈送七人座客車供日照中心使用、本院退休外科醫師遺愛一輛復康巴士（單超醫師紀念號），另一輛五人座轎車則採租賃，專供接待外賓。總共載客量九十四人，差強人意。鄉間社區，道路狹窄，山地尤甚，醫療專車以中小型客車為佳，司機人手不足時，醫師與護理師也可駕駛公務車，自行前往居家訪視與社區服務。全聯捐贈的中型客車已有年紀，亟待替換，在北榮總院陳威明院長、社會工作室陳寶民主任、總務室洪志成主任的熱心協助下，最近可望讓善心人士的愛心惠及偏鄉。

有個相聲段子：條條大路通羅馬，有人出生住羅馬，有人一輩子做牛做馬。玩笑套用於城鄉就醫差距窘況，亦頗為傳神。目前北榮新竹分院醫療專車的停靠站不多，所載送的病人，都是尚能走一大段路到候車點者，應該還有不少需要就醫的病人，在家等待幫助。西諺有云：「山不來就我，我便去就山。（If the mountain won't come to Muhammad, then Muhammad must go to the mountain.）」協助偏鄉弱勢就醫的任務，還有漫漫長路要走。

醫食無憂

臺北榮民總醫院總院裡的營養部與家庭醫學部，看似不相關，卻關係密切：公共衛生與社區醫學任務，相互支援，尤其是推廣減重業務，輪流承擔；營養諮詢門診以前在第一門診大樓三樓，緊鄰家醫科門診；在急重難症醫學中心的院務會議裡，同坐後座（backbencher）。因緣際會，熟識歷任營養部主任（章樂綺、楊雀戀、楊妹鳳），而有機會參觀頗具規模的北榮廚房。畢竟外行，僅是浮光掠影，走馬看花。今（2022）年4月初，匆忙赴任北榮新竹分院，唯一的餞別宴就在員工餐廳旁的營養部會議室裡，簡單餅乾瓜果，很是營養師的營養風格。楊妹鳳主任告知，北榮新竹分院幾年前即餐飲委外，院長大可安心。乍聽無甚感覺，等到實際接觸，才知處處學問，委外後，工作還是很多，複雜程度遠超想像。當然，也更佩服北榮總院每日供應病人、陪病者與員工萬份以上餐食，一甲子來，依然堅持自營廚房。

過慣飯來張口的日子，起初誤以為，餐飲委外後，中央廚房直送餐食至醫院，一如飛機或便利商店，當場加熱微波即可。實務上，委外模式多樣，北榮新竹分院僅是人力勞務與膳食作業（含採購）外包，考量飲食習慣及各種因素，餐食製備烹調依舊在醫院廚房裡（駐場供膳）。醫院方面，從菜單設計、訂餐管理、人事管理、安全管理、品質管理、供應服務等，工作與責任並未免除。餐飲自營時，醫院員工不大可能每天半夜到農漁市場採購，一般還是要招標處理，不同種類產品，各有標案，時程不一，程序繁複；餐飲委外後，標案則可合併為一。

團膳（團體膳食）供應，英文為quantity food production，顯然中文著眼於人，英文強調數量，係指大量膳食持續且同步供應給家庭以外的特定團體。從菜單設計、採購驗收、烹調製備到運送供應，兼顧營養、衛生、美味與價格，在醫院裡，還需配合病人健康情況與治療目標，加上遵循各種法令與評鑑規範，若非接受過長時間訓練的專業人員，無法有效管理。醫院各項收費，受到政府管控，北榮新竹分院目前護理之家一天伙食費132元，一般病房150元，還要菜色多樣供擇，以早餐為例，主食有稀飯、饅頭、吐司、豆漿、牛奶等，中西兼蓄，真是巧婦難為無錢之炊。醫院團膳遠較在學校、公司、工廠裡複雜，病人的年齡、信仰、品味、病況等，差異甚大，成分、質地、份量皆須個別處理，廚房配膳時，廚師係依每一床位的需求，個別挑選菜樣，難度可想而知。

瞭解實務運作後，深知以偏鄉醫院的規模與位置，餐飲委外不得不然。目前，膳食委外案是北榮新竹分院最大的標案，每月360萬元。廠商需通過食品安全管制系統（HACCP：Hazard Analysis and Critical Control Point）認證，食物原料驗收、加工、製造、存放及運送等過程，都需有管理系統制度。廠商需配置駐場人力14人，每日出勤10至11人，其中營養師1人、廚師3人。相較於新竹科學園區科技大廠的團膳，北榮新竹分院位在新竹縣竹東鎮近山地鄉，利潤又有限，非規模大且有物流網者，難以承接。得標廠商來自新北市泰山區，蔬果每日由臺北市環南市場批發直送醫院，肉類冷凍食品每週3天供貨。委外最大好處是保證供餐穩定，以冷凍食品為例，在院有3天庫存量，不致斷炊。萬一有緊急情況時，廠商中央廚房每餐可供餐1,250至7,600份，並能即時調度車輛運送。人員方面，廚師與廚工仍以在地居民為主，今年新冠病毒社區感染嚴重，工作人員未能倖免，多虧廠商機動從他處調度人力，醫院廚房營運正常。

都會寸土寸金，醫院廚房常在醫療大樓地下室。偏鄉醫院空間寬廣，環境相對安全。北榮新竹分院的廚房，獨棟平房，在醫院邊陲，前方大片草坪，後方大片樹林，旁為員工餐廳，遠離病房，噪音與油污也不會造成困擾。團膳食材處理，從洗菜、切菜到煮菜，全都仰賴機器，洗菜係以流水線方式通過三個大型水槽，煮菜則常以滾筒進行，考慮病人健康與環境安全，甚少油炸。冷凍食品解凍則須在解凍室待兩天或以流水解凍，皆需額外空間。一般人的刻板印象，餐廳工作為體力活，廚師多為男性，北榮新竹分院的廚房工作人員則幾乎全為女性，機器代勞為原因之一，傍晚六點前準時下班，不致影響家庭生活，更為重要，薪資只是次要考量。

北榮新竹分院營養科編制不大，僅有五位營養師（徐佳郁主任、蔡佳龍、徐靖瑜、梁芸禎營養師，另一位離職待補），每人身兼膳食管理與臨床營養工作，除了住院病人營養會診、門診、護理之家、日間照護中心、院外居家病人的營養諮詢與照護、社區衛教活動，還要訓練營養科系實習生，工作並不輕鬆，不免面臨人才流動頻繁的窘境。幸好徐主任曾任職學校與國泰綜合醫院，參與籌建過汐止國泰綜合醫院的廚房，資歷經驗豐富，管理天大事務（民以食為天、吃飯皇帝大），遊刃有餘。

兩千多年來，華人世界深受儒家「君子遠庖廚」的影響，家中廚房成為女性專屬。孟子原意是君子有仁心，大家望文生義，變成世世代代男生的藉口。直至近年，西潮東漸，廚師身穿白色長袍與高帽，成為時尚專業象徵，加上兩性平權，傳統持續蛻變中。倘若孟子穿越到現代，參觀過科學化經營的團膳廚房，應會修改其譬喻了。

附註：

1. 孟子梁惠王篇上卷第七章第十四句：「無傷也，是乃仁術也，見牛未見羊也。君子之於禽獸也，見其生，不忍見其死；聞其聲，不忍食其肉。是以君子遠庖廚也。」

2. 章樂綺、楊妹鳳、朱佩玲、賀皓宜、曾芬玲：團體膳食供應與管理實務。臺北市：華杏，2006。ISBN：9789576409257。李義川：團體膳食規劃與實務。三版。臺北市：五南，2014。ISBN：9789571177243。章樂綺曾擔任臺北榮民總醫院營養部主任，楊妹鳳曾擔任臺中榮民總醫院營養室主任，李義川曾擔任高雄榮民總醫院營養室主任。

暗夜明燈

社會心理學有個專門術語「刻板印象（stereotype）」，係指一般人對於某些特定人事物常有先入為主的概括想法，未必是正面或負面的觀感。

四十年前，進入臺北榮民總醫院見習時，就知道在遙遠的花蓮縣玉里鎮上，國軍退除役官兵輔導委員會有間「玉里榮民醫院」（現在為北榮玉里分院），包括其協助臺灣省政府衛生處在院區內設立的「臺灣省立玉里養護所」（現在為衛生福利部玉里醫院），收治了五千多名精神病患，號稱是全亞洲規模數一數二的精神病患安養處所。十多年後，當了北榮總院的主治醫師，偶而也將病人轉至玉里。

做為一位長年生活在天龍國的家庭醫學科醫師，對於全臺灣專門收治精神病患的醫院，腦中只有衛生福利部玉里醫院、八里療養院、桃園療養院、草屯療養院、嘉南療養院、臺北市立聯合醫院松德院區（以前稱臺北市立療養院）、高雄市立凱旋醫院。湊巧的是，現在的桃園療養院院長邱献章教授與凱旋醫院院長周煌智教授，都是國立陽明醫學院（現在為國立陽明交通大學）醫學系班上老同學，邱院長還擔任過玉里醫院與嘉南療養院的院長。

今（2022）年4月初調任北榮新竹分院（在新竹縣竹東鎮）前，對於新竹縣內的精神醫療情況，所知極為有限。過往在北榮總院家庭醫學部時，曾聽特約主治醫師徐碩佑大夫（仁慈醫院家醫科主任）介紹新竹縣湖口鄉的天主教仁慈醫院。今年疫情嚴重時，仁慈醫院曾將多位精神科住院病人染疫者，暫時轉至北榮新竹分院，仁慈醫院張達人院長資歷顯赫，擔任過嘉南療養院、玉里醫院、草屯療養院的院長，在在強化既有印象，以為仁慈醫院是新竹縣精神醫療的龍頭。經熟稔醫院業務後才發現，反而是北榮新竹分院扮演新竹地區精神醫療最重要的角色。

根據「精神衛生法」第16條，精神照護機構分為五類：精神醫療機構（提供急性及慢性醫療服務）、精神護理機構（提供慢性病人收容照護服務）、精神復健機構（提供社區服務，一般稱為康復之家）、心理治療所、心理諮商所。新竹縣有10間醫院，全部病床數為3,039床，其中4家規模較小，1家為精神科專科醫院（培靈醫療社團法人關西醫院），餘5家綜合醫院中，僅北榮新竹分院、仁慈醫院與臺大竹東分院（正式名稱為：國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院竹東院區）有收治精神病患。全縣急性精神病床共200床（北榮新竹分院有60床），慢性精神病床共570床（北榮新竹分院有150床）。北榮新竹分院的精神病床數在綜合醫院裡居冠，加上精神科日間照護30人，則可與關西醫院並列第一，不過，北榮新竹分院的其他精神科業務還遠多於關西醫院。

北榮新竹分院住院部門有850張床位，分為健保醫療451床與長照護理399床，其中有60床屬於精神護理之家，亦即全院總床位近三分之一係用於照護精神病患，比例不低。在北榮新竹分院67年歷史裡（1955年成立），精神科發展較晚，係配合政府建構精神醫療網，自1997年起才開始門診作業與陸續開設急性、慢性病房及護理之家。目前業務還包括日間照顧、居家照護、失智共同照護、失智社區據點、藥癮酒癮治療、家暴及性侵害處理、自殺防治、司法鑑定、就業服務、庇護工場、出版衛教刊物「愛的連結」等，還與社區康復之家合作，工作包羅萬象。北榮新竹分院是新竹縣市緊急精神醫療網的後送醫院，也是新竹縣家暴及性侵害加害人處遇（treatment）機構，希望透過認知教育輔導、心理輔導、精神治療、戒癮治療等方法，防止憾事再度發生。

北榮新竹分院僅是地區醫院，精神醫療團隊卻人力可觀：3位精神科專科主治醫師、2位專科護理師、1位居家護理師、33位護理師、7位職能治療師、6位臨床心理師（3位為兼職）、3位社會工作師、4位個案管理師、9位照護輔佐員、12位照顧服務員，還有5位執行外部計畫而聘用的工作人員。大家院內院外忙，主治醫師亦不例外，除了院內門診與病房查房，還有居家訪視巡診、新竹榮譽國民之家駐診、國立清華大學附設診所（委託北榮新竹分院經營）看診，也要參與緊急精神醫療網的輪流值班。

相較於精神科專科醫院，綜合醫院的精神科有其優點，住院病人若有其他疾病，可隨時會診各科醫師，接受檢查檢驗，甚至轉至隔壁樓房的內外科病房治療。通常在醫院，一般病人希望儘早出院，精神科病房，則偶有家屬請求不要讓病人出院，可以想見，病人對家裡與鄰里是難以承受之重。曾有長期住院的病人不假外出，回到社區，物換星移，新建物林立，竟找不到家，‪‎令人聞之鼻酸。是以，精神科病房常辦理各種活動，讓病人有家的感覺。

一般人對於精神病人，特別是思覺失調症（schizophrenia）患者，可能還存有刻板印象：社交退縮、衣著不整、思維和言語紊亂。事實上，近三十年抗精神病藥物發展突飛猛進，第二代抗精神病藥（又稱非典型抗精神病藥）療效卓著，不少病人病情可以有效控制，回歸正常生活。北榮新竹分院精神科病房疾病型態趨勢變化，正可印證。思覺失調症的占比減少，其他疾病增加，例如：情緒性（情感性）疾患（包括雙相情緒障礙症與憂鬱性疾患）、有精神行為症狀的失智症、自閉症等。

新竹市衛生局局長吳欣席博士，日前參加北榮新竹分院慶祝醫師節活動，也特別感謝北榮新竹分院協助承擔新竹市的精神醫療。新竹市有8間醫院，病床共2,390床，急性精神病床僅103床（國軍桃園總醫院新竹分院67床、新竹臺大分院新竹醫院36床），慢性精神病床則掛零。都會地區寸土寸金，慢性病床不符經濟效益，居住密集，社區民眾往往對於設置精神科病房存有疑慮，便由偏鄉醫院擔負起重責大任，公立醫院更是配合政策，責無旁貸，全力以赴。

心靈禁錮，折磨不亞於肉體病痛，漫漫長夜，不知伊於胡底。北榮新竹分院精神醫療團隊孳孳不息，希望能為每位病人點燃一盞「明燈」，「征」服疾病，優遊「四洲」，身心「健全」。

附註：

1. 北榮新竹分院精神科主治醫師為林明燈主任、李征大夫、黃式州大夫，還在積極徵求第四位專科醫師。四洲又稱四大部洲，是佛教認為世界的四大區塊（東勝神洲、西牛賀洲、南贍部洲、北俱盧洲），分別住著四大天王。

2. 謝謝朱健銓職能治療師提供相關資料。