重回行醫起點 不忘學醫初衷

近年臺灣醫界有所謂「四大皆空」的現象，係指醫學系畢業生不願意選擇內科、外科、婦產科、小兒科，原因不外乎工作時間長、常熬夜值班、執業壓力大、易醫療糾紛，但薪資有限。在社會普遍追求生活品質的氛圍下，難以苛責年輕醫師。此外，在少子女化浪潮裡，婦產、小兒科連帶拖垮。

被戲稱為夕陽產業的婦產科，屬於外科系，招生情形更是堪憂，在少有新血的情形下，不僅醫師平均年齡偏高，執業地點與型態也分布不均。以新竹縣為例，2022年底，全縣有39位婦產專科醫師，35位在竹北次醫療區（竹北市30位、新豐鄉3位、湖口鄉2位），竹東次醫療區九鄉鎮僅竹東鎮有4位（新竹臺大分院生醫醫院竹東院區2位醫師被歸在竹北），診所醫師少動刀，只剩臺北榮民總醫院新竹分院（在竹東鎮）一位婦產科醫師（曹俊達醫師）還在接生。曹醫師家住桃園市，長年服務北榮新竹分院，孤軍奮鬥，搏命行醫。多年來，院方也努力多方徵才，奈何乏人問津。去（2022）年3月起，幸賴新竹市新竹國泰綜合醫院4名婦產科醫師跨區支援，稍解區域窘況。更令人振奮的消息，今天（8月22日）接獲臺北榮民總醫院總院正式派令，9月1日起，將有婦產科名醫調任北榮新竹分院。

莊其穆教授是婦癌權威，學經歷即是傳奇。國立陽明醫學院畢業，服完兵役後，1994年至1996年便曾服務於竹東榮民醫院（北榮新竹分院前身）。在臺北榮民總醫院婦產部（現稱婦女醫學部）接受六年完整訓練後，曾至金門縣立醫院擔任兩年主治醫師，2004年回北榮總院服務至今。其間也曾赴全美國最佳醫院「約翰霍普金斯醫院（Johns Hopkins Hospital）」學習婦癌兩年，返國後擔任婦女醫學部婦產科實驗室主任、遺傳優生學科主任多年。學術上，莊教授從講師、助理教授、副教授，升至正教授，也在職進修，獲得國立陽明大學（現稱國立陽明交通大學）公共衛生研究所碩士與博士學位。莊教授有傳教士般的熱忱，常至社區舉辦講座，推廣婦科衛生教育，或是協助子宮頸抹片檢查及診斷，也長年先後義診臺東聖母醫院（臺東縣臺東市）與支援羅東聖母醫院（宜蘭縣羅東鎮）。

對於北榮新竹分院婦產科的過去，莊教授親身經歷往日榮光。早年公費醫學生只需服務六年，先兩年鄉下醫院、後四年醫學中心，或是先兩年醫學中心、後四年鄉下醫院。選二加四者，希望能夠續留醫學中心；選四加二者，大多打算服務義務期滿轉換跑道，當然也有少數長留偏鄉。畢業後先至榮民醫院，分配任職科別，往往影響未來選科，莊教授正是如此，上百例獨力接生經驗，挑戰與成就感促成終身服務婦產科。

對於北榮新竹分院婦產科的現在，莊教授也不陌生。當年離開北榮新竹分院時，即是與曹俊達醫師交班，常有聯繫，情誼至今。十餘年前，北榮新竹分院游漢欽院長（北榮婦產部學長）任上，莊教授也曾回竹東支援門診數年，見證大環境的變遷、婦產科醫師的無奈。北榮新竹分院占地寬廣，曾籌劃興建坐月子中心，增加優勢，翻轉頹勢，彌補虧損，後來考慮在地弱勢族群需求，只得作罷，繼續慘淡運營。

對於北榮新竹分院婦產科的未來，莊教授已有藍圖。除了持續與新竹國泰綜合醫院合作，將發揮所長（婦癌手術與治療，包括標靶治療），讓偏鄉婦女也能有最高品質的醫療，遠離癌症惡夢。

北榮新竹分院畢竟是偏鄉地區醫院，也擔心婦癌權威大材小用。莊教授倒是胸有成竹，強調預防醫學觀念，早期篩檢、早期診斷、早期治療（「上醫治未病、中醫治欲病、下醫治已病」），也對自己的開刀技術深具信心。莊教授會在北榮總院保留一節門診與手術時間，萬一遇到嚴重病例，也將陪伴病人至臺北處置，若需重粒子治療，亦會幫忙聯繫安排，北榮新竹分院只需配合提供化學治療藥物。莊教授了解公立醫院自負盈虧，政府補助極為有限，昂貴設備如果沒有足夠病人利用，等同是要全體同仁自掏腰包支應，於心何忍。公家機關設備採購，從編列預算至驗收，常常至少耗時兩年，北榮新竹分院才剛採購新型婦產科超音波，汰換十八年舊機器，冥冥之中自有定數，立刻派上用場。前人種樹，後人乘涼，現在北榮新竹分院的設備環境已遠優於三十年前，莊教授也發願承擔重任，開創新局。

莊教授並非客家人，下鄉服務時，喜歡竹東週邊環境與原住民、客家風情，也學會品茗東方美人茶。以前常見原住民或客家產婦，產後隔天，便由先生騎機車載回家，坐在後座，一手抓著先生，一手抱著嬰兒。此情此景，印象深刻，難以忘懷。時光飛逝，竹東地區婦女醫療狀況，改善與否？離開竹東，學藝有成，內心呼喚，再度回歸，服務奉獻。

莊教授最是感謝背後偉大的女性，近三十年，支持東奔西跑，浪跡四方，無怨無悔。少年夫妻老來伴，兒女都已長大自立，夫人將會陪同莊教授入住眷舍。莊教授打趣道，住在醫院宿舍，半夜有急診刀，就可上場救援。醫者本色，始終如一。

附註：

1. 不少國家與文化也有「坐月子」習俗，多不及漢人高度重視與繁文縟節。目前臺灣大眾耳熟的「坐月子中心」，性質異於「產後護理之家」。坐月子中心為商業機構，只需至地方政府做商業登記，提供場地與生活照顧，不涉及專業護理服務。產後護理之家則是護理機構，受「護理人員法」與「護理機構分類設置標準」規範，定期接受督導考核與評鑑，地方主管機關為縣市衛生局，中央主管機關為衛生福利部護理及健康照護司。每間產後護理之家通常在其網站裡，也會標示為坐月子中心，方便民眾搜尋，卻也造成混淆。

2. 拜新竹科學園區新貴之賜，新竹縣生育率名列全國排行前茅。新竹縣有產後護理之家11家，總共396床，全部位於竹北市，可知城鄉差距。

謎樣的榮民醫院

杜蘇芮颱風侵擾期間，臺北榮民總醫院新竹分院迎接四位特別的公費醫學生，分別來自臺灣大學、臺北醫學大學、慈濟大學、義守大學，參訪留宿三天兩夜（2023年7月24日至26日）。醫院地處偏鄉（新竹縣竹東鎮），據說係首度有此活動。

一般公費醫學生2009年停招後，衛生福利部於2016年重啟，更名為「重點科別培育公費醫師制度」，主要培養內、外、婦、兒、急診專科醫師，服務偏遠地區醫院。第一期自2016至2020年，每年招收一百名，服務六年，第二期自2021至2025年，每年招收一百六十名，服務十年。醫學系課程六年，兵役一年，畢業後一般醫學訓練兩年，專科醫師訓練三至六年，從入學到開始服務，長達十餘年，諸多變數，加上第一期與第二期計畫內容不一，造成人心惶惶，年年未能滿招，也偶有中途退學者。

為了讓公費醫學生及早認同職涯發展，衛生福利部同步執行「重點科別培育公費醫師制度輔導計畫」，透過課程活動、意見交流、實地訪視，強化輔導機制。公費醫學生散在十二家醫學院（包括三家新成立的學士後醫學系），輔導計畫委由臺大醫學院辦理。偏鄉醫院參訪係在寒暑假，車資與食宿可由計畫核銷，相當搶手，開放線上報名後，半小時即額滿。五分之一的公費醫學生未來將分發至國軍退除役官兵輔導委員會，去年便有學生建議增加參訪榮民醫院，主辦單位從善如流，數次公文往返，美事得成。

三天很短，北榮新竹分院教學研究中心王瑛玫主任親率同仁，費心安排內、外、急診、精神、家庭醫學、安寧療護與居家訪視，包含門診、急診、住院、社區、山區、長照服務，相當充實。幸好颱風路經巴士海峽，新竹未受影響，參訪圓滿結束。最終的交流座談會前，在急診室參訪碰上急救，對於三、四年級的醫學生，真的是震撼教育，更能深刻體認重點科別在偏鄉的意義。

早年公費醫學生以陽明醫學院（現稱國立陽明交通大學醫學院）為主，見習、實習在榮民總醫院，後來公費生擴及多校，一半分發至輔導會榮民醫療體系，學長學姐或能提供相關訊息。公費教育斷層七年，絕大多數新世代的公費生從未造訪過榮民醫院，對於榮民醫療體系知之甚少。此次學生剛開始面對榮總、榮院、分院名稱，也是一頭霧水。北榮新竹分院舊稱竹東榮民醫院，改隸臺北榮民總醫院已逾十年，地方客運站牌依然標示不一，員工習慣自稱竹東榮院，民眾常稱竹東榮總。

醫院網站訊息有限，未能解惑。北榮新竹分院網站頗有年代感，與員山分院、蘇澳分院相似，應是十多年前統一製作。舊式網站架構，集中化管理，由一名資訊工程師兼辦，更新不便。因應今年底的醫院評鑑，已完成招標，數個月後，網站介面風格將與總院相同，各部科自行維護，當可提供更多且即時的資訊。

交通指示也是個謎，只有醫院鄰近道路簡圖。學生分別從臺北與臺南搭高鐵來，不知如何接駁到達醫院。謝謝同學提醒，確實有待加強，另也顯示醫院病人多為在地民眾，少有外來訪客。事實上，全民健保開辦後，榮民可四處就醫，隨著資深榮民凋零，現在的榮民醫院逐漸轉型為深耕在地的社區醫院。

學生回饋意見裡，提到醫院很新穎。溢美之言，實不敢當，可能是遠比預期為佳，難得在偏鄉還有如此規模（850床）的醫院。北榮新竹分院醫院樓房多逾三十年，建築風格外貌略顯老舊，內部裝潢則逐步翻新，環境整潔，空間寬敞，視野遼闊，綠意盎然。

學生對於安寧病房與鄉間居家訪視，印象深刻，感動之餘，也替醫院擔心支出負擔。大新竹地區僅有兩間安寧病房：新竹臺大分院新竹醫院六張病床與北榮新竹分院十二張病床。北榮新竹分院安寧病房病人來自各家醫院，安寧居家團隊服務範圍也從山上到海邊。感謝輔導會歷年專案補助，安寧病房設施完善，各類專業人員就位，服務成效迭獲好評。鄉間居家訪視，路程遙遠顛簸，服務案數有限，確實效益不高，恰正凸顯弱勢需要、醫療本質與醫師使命。北榮新竹分院還有不少不計成本的業務，以附設的「甜心小站」為例，是竹竹苗地區唯一一家由醫院辦理的庇護工場，讓身心障礙者有類似真實就業環境的訓練場域，餐飲製作，一絲不苟，衛生美味，可惜學員拙於招攬銷售，還需院內員工多加捧場。

公費醫學生多從網路醫學生論壇獲取訊息，甚多不利公費服務的傳言，特別是薪俸。實地探詢，方知醫師獎金計算一視同仁，不會剝削公費服務醫師。相較於醫學中心重視教職、學位、資歷與論文，偏鄉醫院以服務為主，績效端視個人實際努力，相對地，年輕醫師初來乍到，較少固定病人，業績不佳，可以預期。針對此問題，輔導會訂有「榮民醫療作業基金統籌款補助科經營團隊醫師獎勵計畫」，衛生福利部也有「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」與「醫中計畫（醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫）」，保障特殊科別與狀況的醫師薪資。

百聞不如一見。北榮新竹分院全部醫師裡，幾無在地人，五分之四為公費生，三分之二係公費服務義務期滿留任，懷抱熱忱，長年奉獻偏鄉，正是公費醫學生請益最佳人選。此次參訪，整體滿意度頗高，也有同學當場詢問醫院還缺那些科別醫師，可供未來選科參考。大家哄堂大笑，十多年後情形，誰能預知。不過，國家配給北榮新竹分院五十五名公職醫師編制，目前僅有四十二名任職，缺額窘況，各家榮院皆然，常被行政院與立法院關切，煞是苦惱。榮民醫療體系制度完善，並無門戶之見，敞開大門，歡迎新血，同時也歡迎非公費醫師加入行列。

附註：

廣義的公費醫學生，舉凡在學期間由政府補助學雜費食宿、畢業或訓練後接受分發服務六年至十餘年者，皆屬之，包括：國防部編列預算支應就讀於國防醫學院者（軍費生）、「原住民族及離島地區醫事人員養成計畫」限制籍屬公費生（地方養成公費生）、國軍退除役官兵輔導委員會委託國防醫學院代訓的公費生（代訓生）、「重點科別培育公費醫師制度計畫」公費生。一般討論公費醫學生，僅指後者。

鄉村衛生所醫師人力規劃芻議：偏鄉教學醫院衛星計畫

緣起

臺灣近七十幾年的經濟政策，先以農業帶動工商業發展，再回過頭協助農業。區域發展上，則先以都會為主，次及偏遠山區原鄉與離島，過渡期間出現「不山不市」的現象，係指鄉鎮地區距離市區有段距離，人口流失嚴重，享受資源較少，外界關愛程度亦少於山地離島。前幾年教育部也注意到此情形，訂定「教育部補助偏遠地區學校及非山非市學校教育經費作業要點」（2019年1月29日發布），將非山非市的地區與偏遠地區並列，同步協助發展。

醫療保健服務上，特別是基層衛生所，也有類似情形。以新竹縣為例，縣政府所在地的竹北市，拜新竹科學園區之賜，家戶平均綜合所得高居全國榜首，醫師人力供給上，2018年底中國醫藥大學與2019年底國立臺灣大學相繼設置醫院，總算追上全國平均水平，然而縣裡其他鄉鎮則遠遠落後。我國醫療網將新竹縣劃分為竹北與竹東兩個次醫療區，竹東次醫療區醫療資源嚴重不足，敬陪全國末座。全縣衛生所裡，竹北市與兩個山地鄉不缺醫師，其餘十個平地鄉鎮，三處懸缺數年，招募十餘次，去年多了一位生力軍（陳姷頵醫師，曾服務於臺東縣綠島鄉衛生所五年多），目前新埔鎮與北埔鄉衛生所依然乏人問津，仍需新竹臺大分院生醫醫院與臺北榮民總醫院新竹分院支援。兩家醫院人力有限，僅能每週二與四，各支援一節門診。衛生所醫師除了例行醫療（門診、巡迴、居家）、預防保健、公共衛生，還須負責衛生行政業務（例如：體檢、行政相驗），若無常駐醫師，難以便民。

目前有衛生所招募不到醫師，主因應是：診療業績績效不佳。1980年時，我國執業西醫師僅11,743人，2020年已達51,237人，鄉村地區醫師人力普遍大幅改善。衛生所診療業績不佳，並非與開業診所的競爭激烈，以新竹縣北埔鄉為例，全鄉居民8,604人，僅有一間診所，一位資深醫師苦撐。其他原因與解決方案，值得討論。

歷史發展

1896年（明治29年）6月3日，臺灣總督府以府令第8號公布「臺灣公醫規則」，創立臺灣公醫制度，在各地推動衛生政策，防治傳染病。日本時代公醫制度內容，並不全然與現在的衛生所相同。對於公醫，臺灣總督府除了發給津貼，亦允許看診，收取診斷費、藥品費、手術費，減輕政府財政支出，增加醫師留任誘因。

四十年前，為了改善臺灣鄉村地區基層保健醫療服務，行政院衛生署許子秋署長推動在衛生所裡設立群體醫療執業中心（簡稱為「群醫中心」），修繕房舍，充實設備，分發公費醫師服務，敦請教學醫院支援，並且採取分潤制度，診療收入扣除掉成本後，醫師可分八成，而其他醫事人員可分二成。由1983年初始的十二所（北縣貢寮、北縣雙溪、桃園八德、竹縣橫山、苗栗大湖、彰化竹塘、雲林四湖、嘉縣東石、臺南七股、屏東車城、宜蘭三星、臺東成功），十年間擴辦至一百六十六所。功成未退，直至今日，衛生所附設的群醫中心仍是不少地區的醫療主力。

我國公費醫師（非山地離島醫師）培育制度始於1975年創立的國立陽明醫學院（2021年與國立交通大學合併為國立陽明交通大學），後擴及各家醫學院，提供醫學系學生六年公費補助，除了少數人力羅致困難科別的醫師，公費醫師須於畢業或專科訓練後，接受分發至醫師人力不足地區，服務二至四年。其後政府認為已達成均衡醫師人力資源的階段性任務，於2009年停止招收公費醫學生，不料引發偏鄉醫院與衛生所人力缺乏窘況，衛生福利部乃於2016年重啟公費醫師培育。醫師教育與專科醫師訓練時間過長，緩不濟急，未來幾年仍需努力補強。

現有政策

依據目前衛生福利部執行的「優化偏鄉醫療精進計畫（2019-2023年度）」，在提升在地醫療人力與服務量能方面，推動策略包括：

一、培育在地人才：培育公費醫師；獎勵公費醫師服務期滿留任。

二、改革醫師教育：推動醫師養成訓練階段納入社區醫學訓練、偏遠地區服務經驗。

三、強化公立醫院：爭取擴增醫院員額。

四、支援偏鄉醫院：落實醫學中心支援偏鄉醫院計畫，輔以區域聯防。

五、導入資訊科技：爭取遠距醫療納入前瞻計畫。

六、延攬資深醫師：鼓勵退休公職醫事人員回任偏鄉醫療院所。

與衛生所醫師聘任相關者有三：公費醫師制度、留任獎勵計畫、退休回任薪資不設限（公務人員退休資遣撫卹法第78條修訂）。以「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」為例，公費醫師服務義務期滿後留任，視偏遠程度，每月加薪十萬或十五萬，不可不謂優厚，不過非公費醫師則無此福利，限縮延攬新人誘因。

優化偏鄉醫療精進計畫裡，最有成效的策略當屬「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」（簡稱「醫中計畫」），2013年實施至今，維繫偏鄉醫院急重症照護，功不可沒。支援醫師為急重症科別專科醫師，由衛生福利部補助薪資每人每月三十萬元，實際績效超過者，偏鄉醫院額外支付。支援醫院若能讓同一位醫師整年度全職支援，衛生福利部亦有獎勵，每月給支援醫院十五萬元，可讓院方增聘年輕醫師，補充人力缺口。支援醫師正式職缺仍在原支援醫院，支援期滿保障可回任原職。對於不適任的支援醫師，偏鄉醫院有權利要求更換。不少支援醫師來到偏鄉，適應環境，因而改換跑道，成為偏鄉醫院專任醫師。

過往有些群醫中心設立初期，亦有醫學中心支援，然而多是派遣住院醫師前往，短期支援一至三個月，落地生根，機率甚微。早年偏鄉只求有醫師，現今標準提升至專科醫師，如何延續改進過往作法，亟待集思廣益。

問題癥結

推敲問題癥結，較能尋求解決之道。一般而言，影響醫師就任偏鄉衛生所的因素，應可有六點：

一、交通：大多數醫師的教育與訓練係在都會裡，取得專科醫師資格時，年過三十，多已成家，考量配偶工作、子女教育與生活機能，較難舉家搬遷。多數情況，醫師必須通勤。

二、薪資：公職醫師薪資不高，遠遠低於市場行情，額外診療津貼（獎勵金）要能夠補足甚至超過差額。

三、聲譽：除非職缺炙手可熱，新手初入職場，甚少打算固定地點終身任職。未來目標不論是教學醫院或是基層診所，衛生所醫師資歷似乎相對加分有限。

四、休假：偏鄉人口不多，衛生所常僅有一名醫師編制。醫師若在公立醫院受訓，兩年PGY（畢業後一般醫學訓練）加上四至五年住院醫師與總醫師的資歷，初任衛生所時，即有每年休假二十一日，再幾年就有三十日，遑論還有公假、病假、事假與多種假別。然而醫師一人請假，整個醫療團隊與服務停擺，代理人亦不易尋找。尤有甚者，衛生所週末常有社區活動，減少醫師假日休息時間，縱有補休，未必休畢。

五、進修：在臺灣，醫學系畢業僅是學士學位。華人世界裡，追求更高學歷，人之常情，醫師亦不例外。偏鄉衛生所休假不易，亦會影響在職進修機會。

六、教職：依據「教育人員任用條例」，大學畢業後從事專門職業或職務六年，有專門著作者，即有申請講師資格。取得專科醫師後，留在醫院的醫師也會申請醫學院教職，而待在偏鄉衛生所的醫師，不僅申請教職不易，亦難達成教學時數以維持教職，升等更是困難。

六項因素裡，只有交通是外界大環境所致，衛生主管機關難以著力改變。所幸近年臺灣交通網絡建置完善，六大都會建設飛騰，今非昔比，各地差距減少。若以臺北觀點視之，偏鄉或許稍有距離，如果家住鄰近都會，多數偏鄉並不遙遠，皆能每日通勤。

建議方案

雖然「醫中計畫」成效卓著，若由醫學中心派人支援偏鄉衛生所，似乎不符分級醫療原則。建議仿效醫中計畫精神，由偏鄉衛生所鄰近的教學醫院擔負支援責任，可視為「衛生所版醫中計畫」或是「偏鄉教學醫院衛星計畫」：衛生福利部比照醫中計畫，補助醫師薪資，由偏鄉教學醫院來聘僱醫師，支援鄰近的衛生所。

過去偏鄉衛生所從外地徵才不易，若從在地醫院找人則相對難度較低。反過來說，如果偏鄉醫院都找不到醫師，鄰近衛生所找得到適任醫師的機率會更低。一位醫師既已願意到偏鄉醫院服務，應較不會排斥支援鄰近衛生所。偏鄉衛生所徵才重任，轉由醫院承擔，衛生局與衛生所亦可避免風險，聘用到不適任醫師，公職保障，尾大不掉。

支援醫師可一週僅支援衛生所六至七節時段，在醫院保留一節門診，類似社區醫療群的共同照護門診，將衛生所病人安排到醫院進行檢驗與照會。由於衛生所常駐醫師多為家庭醫學科或內科系醫師，每週其餘時段，醫院可安排不同科別醫師支援，提供居民更多種類的醫療服務。

目前任職偏鄉醫院的醫師常有各種支援情事，額外聘任的支援醫師僅是在外支援的時段較多而已。支援醫師正式職缺仍在醫院，享有醫院醫師同等福利（例如：宿舍、用餐、就醫費用減免等），參與院內學術會議，較能與同儕密切聯繫，而非長期孤軍奮戰。醫院有較多醫師，平時互相代理，較能保障支援醫師休假與進修的權益。

偏鄉教學醫院通常與鄰近大學或醫學院有建教合作關係，醫師若欲取得教職，無須自行另闢蹊徑。新竹縣目前兩家支援醫院，分別是臺大醫院與臺北榮總的分院，同時也是臺大醫學院與陽明交大醫學院的教學醫院，醫師更是可直接申請教職。目前醫學系皆有社區醫學見實習，支援醫師也有機會取得臨床教學時數，進而升等教職。

也可仿效教育界「雙聯學制（學位）」作法，衛生所與醫院分別開立工作證明給支援醫師。支援醫師未來若有志於衛生行政，衛生所資歷應可加分，另有高就的話，教學醫院資歷亦應有助謀職。如果偏鄉醫院係醫學中心的分院，支援醫師在分院的資歷，通常符合回任總院擔任主治醫師的要件，轉任同體系其他醫院也能無縫接軌。

簡而言之，以偏鄉教學醫院為中心，鄰近衛生所為衛星，連成一體，以集體的人力，提供全面醫療服務，維持偏鄉居民醫療品質。

結語

地區發展良窳，端視基礎設施，包括交通、水電、通訊、警消、教育、文化、運動、衛生、醫療等。目前臺灣偏鄉建設，似乎還剩醫療為最後一塊拼圖，有待窮盡方法，消弭城鄉差距，減少人口集中，造福偏鄉居民。

偏鄉醫院衛星計畫，僅需些許經費支應，責成偏鄉醫院，攬才育才留才，集合眾人力量，支援鄰近鄉鎮，長治久安，共創四贏（醫師、醫院、衛生所、偏鄉民眾）。

參閱：

2023-10-02 聯合報

重構制度 解衛生所醫師荒

(https://udn.com/news/story/7339/7477192)

(Accessed on 16 Oct 2023)

寧默而生

週末（6月17日）深夜，臺北榮民總醫院的主管LINE群組裡，陳威明院長貼上中華電視公司「華視新聞雜誌」與三立台灣台「健康零距離」節目最新影片的網路連結，各數十分鐘介紹北榮大德安寧病房的「狗醫生」Oba。

大德病房2016年7月導入導盲犬陪伴病人，2019年2月更認養Oba成為全國第一隻駐點於安寧病房的輔助治療犬。四年多來，感人故事不斷，聲名遠播，常有平面與影視媒體採訪。見怪不怪，社會逐漸接受醫院病房裡有輔助治療犬。好事一樁，何以並未迅速普及？身為過往多年的業管單位主管（家庭醫學部主任，2015至2022年），深知原委，縱使去（2022）年調任臺北榮民總醫院新竹分院，有新竹地區規模最大的安寧病房與團隊，也不敢妄加提議如法炮製。家居養犬易，醫院引進輔助治療犬，則層層環節，困難重重。

大德病房成功認養Oba，首先要感謝台灣導盲犬協會，長年訓練導盲犬，育殖本土導盲犬，並大力推廣導盲犬的觀念。多虧協會主動接觸醫院，鍥而不捨，介紹教育，逐步導入，慷慨協助。

靈魂人物則是劉曉菁安寧緩和護理教育師與楊婉伶安寧共同照護護理師。兩人扛起Home媽（寄宿家庭的媽媽）重責，輪流每天帶著Oba一起上下班。照顧專業工作犬並不輕鬆，要先參加三個月保母訓練班。人類小孩會長大獨立，毛小孩則需每天陪伴打點。除了提供吃住、定期健檢，還要每週陪著游泳運動。

上班時間，兩位護理師各有工作，還需病房全體同仁一起照看Oba，大家都要學上幾個英文指令。幸好狗兒非常溫馴，也不會隨地便溺，並不構成困擾。有樣學樣，Oba每天跟著主治醫師或護理師查房，挨間探視病人，早就成為團隊的一份子。團隊會議時，Oba則趴在會議桌旁塑膠墊上。

當初大德病房陳小妮護理長與安寧緩和醫學科林明慧主任在會議中建議導入導盲犬，剖析利弊得失，希望由家庭醫學部上簽，呈報院方同意。或許是初任部主任，初生之犢，果敢應允。幸好直屬副院長黃信彰教授（現為恩主公醫院院長）曾任安寧緩和醫學科主任，理念相同，簽註正面意見。院長張德明教授觀念開明，曾官拜陸軍中將，視軍犬為夥伴，慨然同意醫院創舉。實施初期，偶有異議，衛生、安全、感管、適法等，不一而足，長官從未責問安寧團隊。張院長更多次參加大德病房活動與望年會，力挺同仁。續任李發耀院長與許惠恒院長，亦皆全力支持。現任陳威明院長更是愛狗成痴，鼓勵同仁並多方宣傳治療犬的功效，一年半來，Oba的曝光度增加不少。

純就經濟考量，安寧療護工作毫無利潤，多數醫院聊備一格。臺灣安寧療護水準名列世界前矛，端賴各界熱心善心人士協助。榮民醫療體系，在國軍退除役官兵輔導委員會有計畫地推廣下，輔導協調全國四家榮總、十二家榮總分院、十二家榮譽國民之家與十九處榮民服務處，成果可觀。輔導會長年補助經費，讓安寧療護創新服務更臻完善。

主角Oba是隻不吠的狗，也不咬人，溫順服從，穩定度高，不受干擾。兒童調皮，嘗試攀騎，拍打抓尾，Oba只是逃避，不敢反擊。每每看到Oba靜默，近乎怯懦，悲憫之心，油然而生。還好生命自有出路，咬爛絨毛玩具，似乎是Oba消愁解悶的方式。團隊會議裡，Oba常叼著布繩，挨個找人拔河，大夥不敢分神，匆忙示弱，Oba也知眾人敷衍應付，總是聰明找上主席。主席必須來回較勁多次，引發Oba鬥志，最終假裝落敗，才能讓Oba心滿意足。

我國對於導盲犬與輔助犬的規範係在「身心障礙者權益保障法」第60條與第100條，2007年制定，觀念內容相當進步，破除眾人心中枷鎖，仍待努力。北榮大德病房走在潮流前端，提供末期病人優質身心靈服務，讓病人與家屬彼此無憾，藉此拋磚引玉，讓台灣社會更美好。

附註：

1. 標題改寫自范仲淹「靈烏賦」裡的「寧鳴而死，不默而生」。

2. 華視新聞 CH52 Oba的超級任務

   https://www.youtube.com/watch?v=XngYtwEo2LI

3. 健康零距離 EP25 完整版

   https://www.youtube.com/watch?v=kFJa7xi2ojA&t=1269s

熟年壯遊 浪跡偏鄉

國軍退除役官兵輔導委員會武陵農場的七家灣溪谷地裡，住著國寶櫻花鉤吻鮭，據說是冰河時期孑遺生物，原在海裡，海河之間洄游，滄海桑田，一萬五千年前臺灣地形隆起，困留高山。目前寶島上的動物，都是在不同時期從外地遷入，移動天性印刻在大家的基因裡。

現在的熟年男女，年輕時或多或少閱讀過作家三毛的作品，嚮往漂泊生活。政府早年考量國家安全，管制入出境，1978年才開放出國觀光。初始申請各國簽證不易，遑論免簽與長期居留。觀光多為短期，走馬看花，難以深刻體驗各地文化。時光匆匆，就業、成家、育兒、空巢，青春不再。資助子女壯遊或打工旅遊，反倒自己探索世界遲未啟程。不少任職公家機關者，兢兢業業工作多年，原先計劃提早退休，環遊尋夢，2018年年金改革後，夢想只能延後。

另一方面，現代中高齡者，身強體健，不少人仍想工作，攢存盤纏。年金改革為了防範「雙薪肥貓」，「公務人員退休資遣撫卹法」第77條規定，領有退休金者，再任政府機關與相關機構時，每月支領薪酬總額不得超過法定基本工資，大大影響再任意願。轉往私部門發展，思考邏輯、行事風格，截然不同，又怕水土不服。

公立醫院的醫事同仁有福了，有了兩全其美的方法。在輔導會就醫保健處與衛生福利部醫事司長官的爭取下，退撫法訂有例外條款（第78條），公務人員退休後再任山地、離島或偏遠地區的公立醫療機構，從事基層醫療照護職務，薪酬與年齡不受限制。此類機構計有山地三十家衛生所、離島四家醫院及十九家衛生所、其他偏遠地區二十三家醫院及一百五十九家衛生所。榮民醫療體系有九家榮總分院也在其內。機構清單2018年底公告至今，又經三年多新冠病毒疫情，乏人知曉相關規定。最重要的是，不限醫師，其他醫事職類公務人員也都適用。

退休再任偏鄉醫療機構，工作很有彈性。全職工作，與其他人共同排班，或許超出體力負荷，也可議定工作時間與內容。每週工作三天也是不錯的選擇，其他四天可在鄰近鄉鎮，遊山玩水，弔古尋幽，賞月吟風，怡情遣興。偏鄉醫院都有宿舍，山明水秀，空氣清新，以臺北榮民總醫院新竹分院為例，背倚五指山，前望飛鳳山區，後眺大霸尖山，山野蒼翠，晨靄停雲，時雨涳濛，花木扶疏，雀鳥穿梭，心曠神怡。果若掛念高堂，也可接來同住，鄉間租屋便宜，濃濃的人情味，生活機能亦佳，醫院提供急性醫療、慢性醫療與長期照護，減少後顧之憂。

榮民醫療體系員工更有優勢。六十多年前，肺結核病盛行，常為退役主因，榮民醫院（現稱榮總分院）設置初衷，性質為療養院，選址多在偏鄉，遍及全島。目前榮總分院藥品器材聯合採購，電腦系統源出同門（由臺中榮民總醫院負責設計維護），調院服務，無縫接軌。從（宜蘭縣）員山分院、蘇澳分院、（花蓮縣）鳳林分院、玉里分院、（臺東縣）臺東分院、（屏東縣）龍泉分院、（嘉義縣）灣橋分院、（南投縣）埔里分院、（新竹縣）新竹分院，再加上北榮支援的（金門縣）金門醫院，每家一年，一輪十年，熟年壯遊，不虛此生。

北榮新竹分院裡，目前領有退休金後再任全職者，僅有軍職退伍的尹居浩醫師。北榮總院附設居家護理所即將退休的胡麗惠護理師，日前也表達意願，想來竹東服務。真心感謝熱心與愛心滿滿的夥伴，配合國家政策，協助醫院運營，造福偏鄉民眾，壯遊自食其力，共創四贏典範。歡迎不老騎士，踴躍踏上征程，來一場福爾摩沙大旅行（grand tour）。

附註：

1. 中文辭典裡的「熟年」，意義為豐年：農田收成富足的年頭。現在大家熟知的「熟年（じゅくねん，jukunen）」一詞，係和製漢語，源於1960年藥理學家原三郎的論文，1980年代開始在日本社會流行，通常是指50至64歲的人，可視為中年後期、老年前。

2. 三毛，原名陳平，曾就讀陽明山上的中國文化大學，學校與北榮山巔山腳對望，彷彿觸手可及。三毛曾在新竹縣五峰鄉清泉部落喀羅溪畔租屋，現為觀光景點「三毛夢屋」，距北榮新竹分院二十六公里，醫院左側南清公路（122縣道）一條路直行可達。1991年，三毛逝世於北榮。

3. 去（2022）年第四季有部日劇《The Travel Nurse》（ザ・トラベルナース，旅行護理師、王牌護理師），即是以在各醫院間短期任職的護理師為主角。事實上，旅行護理師源於美國1970年代，因應護理師短缺而生，目前全美有五百多家仲介公司，有兩家甚至在股市掛牌（Cross Country Healthcare與AMN Healthcare）。

4. 不少人以往面臨重大決定時，常會前往廟宇，燒香求神問卜。時代不一樣了，改在網路為之，先前求教Google大神，現在改問ChatGPT。利用最新的ChatGPT May 12 Version，輸入中文問題「在偏鄉醫院工作的優點」，秒得解答如下：

在偏鄉醫院工作有以下一些優點：

（1）服務社區：偏鄉醫院通常位於較為偏遠的地區，因此你有機會提供醫療服務給那些在城市中可能無法獲得適切醫療照顧的人們。你的工作可以對當地社區有實質性的影響，幫助他們改善健康狀況。

（2）全方位照顧：偏鄉醫院通常是該地區的主要醫療設施，你可能需要處理各種不同的病例和疾病，從常見的感冒和創傷到罕見的疾病。這樣的多樣性可以讓你擴展和提升自己的醫療知識和技能，成為一名全面的醫護人員。

（3）與患者建立密切聯繫：在偏鄉醫院工作，你通常能夠與患者建立更親近的關係。因為這些地區人口相對較少，你可能會經常看到相同的患者，有更多的機會進行長期的追蹤和關注。這種密切聯繫可以使你更了解患者的需求和背景，並提供更加個性化和貼心的醫療服務。

（4）團隊合作和自主性：在偏鄉醫院工作，你可能是一個小團隊中的一員，這意味著你有更多的機會參與各個方面的工作。你可能需要處理不同領域的任務，例如醫療診斷、治療、急救等。這樣的綜合性環境可以讓你發揮自己的多重技能，並在工作中獲得更多的自主性。

（5）對專業發展的挑戰：由於偏鄉醫院常常面臨資源不足和環境限制，你可能需要在有限的條件下找到解決問題的方法。這種挑戰性的環境可以讓你在專業上成長，學會靈活應對和創新思考。

參閱：

2024-01-29 聯合報

退休公職醫師的另一扇窗

(https://udn.com/news/story/7339/7739669)

(Accessed on 29 Jan 2024)

驛動的心

公家機關的人事室，業務繁雜，包括甄審、考績、出勤、公勞健保與團保、人事歸檔、薪資發放、勞動法令等，機關裡的單位與職缺五花八門，實際進用人員時，仍需由跨部門委員會（例如：「人力資源整合審議委員會」）評核。公立醫院員工，護理人員占了一半，異動頻仍，需才孔亟，因而護理部門常單獨有人資單位。臺北榮民總醫院總院有三千三百多名護理師，護理部便有「護理人力資源委員會」，下設三組：人力資源管理組、人力資源規劃組、人力資源開發組，在明金蓮主任指揮下，運作效率高。

去（2022）年四月轉任臺北榮民總醫院新竹分院（在新竹縣竹東鎮），小號的榮總，護理師有兩百六十多名，組織架構規章儘可能仿照總院，護理部也有人力資源委員會，每月開會討論。護理人資會議紀錄定期呈報，首頁為人力統計報表，詳列近三年每月人力變化，怵目驚心，今年二月人力總數，相較一年半前，少了十分之一。護理人力短缺是世界各國普遍長期現象，隨著臺灣經濟發達、所得增加、行業多元與少子女化，近年情況加劇，北榮新竹分院位在醫療資源不足地區，徵才不易，留才更難，去年整年度裡，新進護理師三個月內離職率高達四成。

感謝國軍退除役官兵輔導委員會就醫保健處陳延芳副處長多次提點，榮民醫療體系醫院可配合教育部專案計畫，積極與護理專科學校合作。教育部2017年起補助辦理五年制專科學校畢業生投入職場計畫（簡稱「五專展翅計畫」），由企業提供獎學金、實習與就業機會給專四或專五學生，幫助學生找到工作方向，減少學用落差，護理科系亦是計畫重點。北榮新竹分院便於今年三月十四日，在總院林永煬副院長見證下，與新生醫護管理專科學校正式簽訂策略聯盟合作意願書，新竹分院並將提供展翅計畫五名名額給護理科學生。新生醫護管理專科學校位在桃園市龍潭區，與北榮新竹分院同在臺三線上，相距二十公里，1971年創校，是目前臺灣專科學校中，護理、幼保、視光科系規模最大的學校，每年護理科招生八百三十六名，註冊率100%，國考通過率85%，辦學優良。

中世紀歐洲手工行業傳統，學徒結束訓練後，必須到外地工作至少三年，學習不同工法與生活經驗，才能報考證照。貴族子弟也有類似的壯遊（grand tour），相當於現代的空檔年（gap year），中學畢業後、升讀大學前，空出一年時間，以旅行、志工服務、打工度假等方式，體驗生活，尋覓興趣，確定未來人生方向。北榮新竹分院理解學生還年輕，心情還不定，長住偏鄉，肯定嚮往大城市闖蕩。為尊重展翅計畫學生的選擇自由，北榮新竹分院並不限制學生畢業後只能在新竹分院服務，在榮民醫療體系各家醫院（總院或分院）服務皆可。只希望有朝一日，倦鳥歸巢，能夠想到守護家鄉的醫院。

北榮新竹分院另一特色，鼓勵在職進修，不限年資。不容諱言，就讀技職體系的學生，多想提早就業，減輕家中負擔，一旦出社會後，能夠自食其力，仍想繼續充實自我。過往在機關裡，為了避免全員同時進修有礙單位運作，常有年資與考績門檻限制（尤其是選送進修者，參見「公務人員訓練進修法」與施行細則）。護理師工作時間較有彈性，北榮新竹分院排班會優先配合學校上課時間，提供學習成長的就業環境。

北榮新竹分院參與展翅計畫，也是配合總院陳威明院長去年底的開放政策。自從臺灣推動廣設大學，北榮總院近二十年只進用大學畢業的護理師。陳威明院長毅然決定敞開大門，專科學校護理科畢業生，通過國家考試取得護理師資格後，也可直接進到國家級醫學中心服務。在潤泰集團尹衍樑總裁大方捐輸下，明年六月北榮將大增一千多床醫護宿舍，大幅減少年輕護理師租屋花費，大有「安得廣廈千萬間，大庇天下寒士俱歡顏」之意（杜甫「茅屋為秋風所破歌」）。陳院長也情商對門鄰居國立臺北護理健康大學吳淑芳校長，能為北榮護理師加開在職進修班。陳院長生於臺南縣六甲鄉，初中就讀於柳營鄉的明星私中「鳳和中學」（少子女化影響，前年停辦），課堂上老師提到一牆之隔的敏惠護校（2005年全臺停辦高職護校，現為敏惠醫護管理專科學校），多數學生是因家境因素才選擇技職學校，陳院長心中決定，將來一定要幫助弱勢學生。年少的情懷與胸懷，四五十年，未曾忘懷，當上北榮院長後，總算落實。

公家機關經費支用有其程序，獎學金案也提至今年五月三日的榮民醫療作業基金管理會議裡，討論熱烈，咸表支持，主席退輔會吳志揚副主任委員直接裁示，責成就醫保健處儘速擬定方案與契約範本，供各家榮總與分院參考，會計處蔡進滿處長也答應協助，希望今年內便可全面實施。榮民醫療體系為公家單位，有醫學中心、區域醫院與地區醫院，共十六家醫院，還有榮譽國民之家與事業單位，遍及全國各地，聘用超過一萬名護理師。體系內人才流動（轉調）較為方便，護理師較易找到適才適所的單位與職缺，家庭搬遷後仍可在體系內工作。榮醫資訊系統統一，變換醫院仍可無縫接軌。榮民醫療體系應是護理師職涯發展的最佳選擇。

今天是五月十二日國際護師節，敬祝全國護理師佳節快樂，都有美好未來。

附註：

1. 標題為韓國華僑歌手姜育恆1987年唱片專輯與主打歌名（梁弘志作詞作曲）。「驛」意為驛馬（古代供傳遞公文或官員來往使用的馬）或驛站（供傳送公文的人或往來官員換馬、暫時休息的地方）。中文字典裡並無「驛動」一詞，成語「驛馬星動」比喻一個人在外四處奔波、居無定所。驛馬星為命理術語，命中帶驛馬，則命多走動，屬於勞碌命，現代意義為常常出差、出國或轉換工作場所。

2. 奧地利作曲家舒伯特（Franz Schubert）依據德國詩人米勒（Wilhelm Müller）詩作改編為聯篇歌曲「美麗的磨坊少女（Die schöne Müllerin）」，首曲「漫游（Das Wandern）」歌詞首句為Das Wandern ist des Müllers Lust（漫游是磨坊工人的樂趣），即是指學徒訓練結束後到外地工作。舒伯特依據米勒詩作改編的另一聯篇歌曲「冬之旅（Winterreise）」，第五首即是著名的「菩提樹（Der Lindenbaum）」（實際應譯為椴樹）。

3. 五月十二日是近代護理學和護理教育創始人南丁格爾（Florence Nightingale）的生日，國際護理協會（International Council of Nurses）於1912年將此日定為國際護師節（International Nurses Day）。今年國際護師節活動主題為「Our Nurses. Our Future.（有護理師，才有未來）」，希望在政策制定者、民眾和健保決策者眼中，護理師從被忽視的專業人員成為無價之寶，帶給大家美好未來。

4. 今年第七屆「臺北金鵰微電影展」，四月底競賽揭曉，北榮總院護理部以「成為護理師的路上有我伴行」影片參賽，描述新進護理師心情的感人故事，在九十多部影片裡，榮獲「網路最佳人氣獎」第一名，感謝社會各界大力支持，誠是護師節最佳賀禮。

心繫偏鄉 退而不休

今（2023）年三月間，受邀至臺灣家庭醫學醫學會春季學術研討會演講，地點在臺南市國立成功大學醫學院。三十六年前曾服務於臺南縣永康榮民醫院，與成大醫學院同在一條大馬路上，相距兩公里，兩年後離開，再沒回過永康榮院，就連到臺南的次數都屈指可數。很感恩當年陳及三院長與內科陳五紀主任的指導與栽培，醫療工作之餘，得以潛心向學，考上德國政府獎學金，直接從永康榮院出國留學。也謝謝臺灣鐵路管理局的成功行銷，推出「永保安康」吉祥語車票（臺南永康站到保安站的普通票），讓永康名字為國人熟悉，老永康榮院人與有榮焉，直至臺南縣消失了（2010年併入臺南市），醫院也更名了（2012年改隸為高雄榮民總醫院臺南分院）。

出了高鐵臺南站（位於臺南市歸仁區），沒趕上臺鐵沙崙線班車，改搭高鐵免費接駁快捷公車，在延平郡王祠站下車，漫步三公里到會場。三月中旬，南臺已似盛夏，會場充滿家庭醫師求知熱情。被分配在「家庭醫師的無限發展」場次，講題為「家庭醫學科醫師在偏鄉社區醫院裡的角色」，前面兩位講者為桃園市衛生局劉宜廉局長（家庭醫師的公共衛生角色）與國家衛生研究院許志成研究員（家醫科醫師與流行病學研究）。演講完，不少人發問，主持人陳孟侃主任提出最後一個問題：偏鄉醫院常要協助鄰近鄉鎮衛生所醫療業務，如何協調支援人力？

陳孟侃主任長年服務於新竹市的新竹醫院，目前是臺大醫院新竹臺大分院家庭醫學部主任兼院長室特助。自從2021年臺大醫院整併新竹分院（在新竹市）、新竹生醫園區分院（在新竹縣竹北市）、竹東分院（在新竹縣竹東鎮）後，陳主任也要負責新竹縣醫療業務。新竹縣劃分為竹北次醫療區與竹東次醫療區，相較於竹北欣欣向榮，竹東則醫療資源嚴重不足，敬陪全國末座，光是衛生所醫師，目前尚有兩家懸缺，招募十餘次，仍乏人問津。新竹臺大分院生醫醫院與臺北榮民總醫院新竹分院（在竹東鎮）是新竹縣唯二公立醫院，支援社區醫療業務，義不容辭，共同承擔。目前新竹臺大分院醫護人力較為充裕，北榮新竹分院則人力吃緊，應變苦撐。聽完陳主任提問後，不假思索，感謝退休醫師協助醫院，配合調度，機動支援。

葉玉芸醫師，台南市人，取得國立師範大學生物研究所（現稱生命科學系）碩士學位後，在新竹科學園區工作，因緣際會，考上國立陽明醫學院（現為國立陽明交通大學醫學院）第二屆學士後醫學系，畢業時三十八歲，恰與史懷哲（Albert Schweitzer）醫學院畢業時年紀相同。家庭緣故，申請分發到臺灣省立新竹醫院服務，期間派往臺北榮民總醫院受訓，獲得內科與消化系內科專科醫師資格。公費服務義務結束後，1995年初轉到竹東榮民醫院（北榮新竹分院前身）任職，由主治醫師、腸胃科主任、內科部主任，至2012年公職退休。最近十一年，執業執照還登記在北榮新竹分院，目前每週一節門診，並機動支援鄰近偏鄉衛生所。葉主任是虔誠的基督徒，每週四晚間回到醫院，在教堂裡參加團契活動。

王台雄醫師，國防醫學院畢業，服務於基隆海軍醫院（現為三軍總醫院基隆分院），軍職退伍後，1993年來竹東榮民醫院服務，擔任骨科主治醫師與骨折科主任，直至2020年屆齡退休。醫院在省道臺三線旁，常有車禍，王主任過去是手術室臺柱，退休後已不動刀，偏鄉人口長者多，多為農工勞動者，關節退化者眾，常需玻尿酸或PRP（platelet-rich plasma，高濃度血小板血漿）關節內注射治療。王主任現在工作還是排得滿滿，週一到週五都在看診，每週院內三節門診、清華大學附設診所（在新竹市校園內，委託北榮新竹分院經營）兩節門診，也定期支援山地尖石鄉衛生所門診，還常常幫請假同仁代看門診。王主任家住臺北市文山區，以前開車上下班，退休後，週一至週四住在醫院，週末在醫院門口搭國光客運回臺北。星期五夜診，要特別注意時間，免得錯過末班車。王夫人係退休護理師，也贊同王主任服務精神，常來竹東陪伴。

退休制度的概念始於德國1889年實施的年金保險，當時俾斯麥（Otto von Bismarck）政府還將請領老人年金的年齡定在七十歲，第一次世界大戰時（1916年）降為六十五歲，沿用至今，各國仿效。一百年來，醫療進步，營養改善，人類平均壽命延長，社會人口結構老化，常有延後退休年齡倡議，減輕年輕世代負擔。衷心感謝葉玉芸主任與王台雄主任，退而不休，毫不計較酬勞微薄，協助醫院運營，做衛生所後盾，長年照顧偏鄉芸芸眾生，是真正的台灣英雄。

附註：

1. 1980年代初期，永康榮民醫院就有住院醫師陸振翮考取德國學術交流總署（Deutscher Akademischer Austauschdienst [DAAD]）獎學金，留學德國。陸醫師在德國先後取得波昂大學（Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn）醫學博士、兒童專科醫師與兒童心臟次專科醫師資格，回國服務於臺北榮民總醫院，2020年公職退休，目前任職於臺北醫學大學附設醫院兒科部、臺北醫學大學兼任教授。

2. 「國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院」係2021年1月1日整併原新竹分院、竹東分院及生醫分院而成立。新竹分院原為臺灣省立新竹醫院，成立於1895年，歷史悠久，1999年改隸行政院衛生署，2011年改隸臺大醫院。竹東分院原為臺灣省立竹東醫院，1993年成立，1999年改隸行政院衛生署，2011年改隸臺大醫院。生醫分院成立於2019年，位於新竹縣竹北市高鐵站旁的新竹生物醫學園區。三家分院各在新竹市與新竹縣，形成一個機關（新竹臺大分院）、兩個醫事機構（新竹醫院、生醫醫院）、三個院區（新竹醫院、生醫醫院竹北院區、生醫醫院竹東院區）。

七點三十 弦歌不輟

近幾年勞動意識抬頭，爭取限制工作時間，避免過勞，醫界亦不例外。起初衛生署2013年公告「住院醫師勞動權益保障參考指引」，明訂每週工時（正常班加上在院值班）不得超過八十八小時，顯然仍未能呼應年輕醫師訴求。2014年臺灣官方曾統計各行各業從業人員每週工時，多數在四十小時左右，醫學中心的住院醫師則達七十一小時，其中以神經外科最為勞累，高達九十小時。衛生福利部乃於2017年公告「住院醫師勞動權益保障及工作時間指引」，下修四週總工時上限為三百二十小時（相當於每週八十小時），也詳細訂定正常班、值班、輪班、兩次執勤間隔與例假休息休假規定，2019年與2020年修訂後，沿用至今。加上勞動部公告住院醫師（不包括適用公務人員法者）自2019年9月1日起適用勞動基準法，過往住院醫師每兩至三天值一天班的情形已不復見，反倒是住院醫師值班後需強制休息，人力調度益形困難。

住院醫師工時規範也將會議活動列入，影響深遠：「如為受要求參加之會議，應計入工作時間計算；如為自主性參加之繼續教育或會議活動，且不因未出席而影響考績或有罰則等，不計入工作時間計算。」如此一來，上班前後與午休時間舉行的各種課程與會議，除非是病房交班會議，都會被院方歸類為自主性質，不能也不敢強制住院醫師參加。會議室裡，姍姍來遲，稀稀落落，自是可以預期。以前在臺北榮民總醫院總院家庭醫學部服務時，住院醫師輪調各科訓練，只能利用空檔回家醫部開會，三十多年裡，每週兩次科會，各在中午與傍晚時段舉行，因應工時新制，2019年8月底，晚會劃下句點，也是無可奈何。

去（2022）年4月初調至臺北榮民總醫院新竹分院（在新竹縣竹東鎮）服務，醫院位於醫療資源不足地區，規模遠遠小於總院，並非專科醫師訓練醫院，沒有住院醫師。原本以為各項會議因陋就簡，沒料到禮失而求諸野，晨間會議七點三十分開始，歷時一小時，中規中矩，按部就班舉行。單槍投影機連接電腦播放PowerPoint幻燈片，也連上院內醫院資訊系統與醫療影像儲傳系統，彈指之間調閱相關資料。

內科部晨會每週二舉行，參加者除了各科主治醫師，還有專科護理師與技術員，會議內容多為主治醫師專題報告，講授臨床新知，也常邀請急診室主治醫師報告個案。前些年在前院長彭家勛教授擘劃下，醫院聘任五位專職急診醫學專科醫師，內外科醫師值班時再也不用額外負責急診業務，負擔與壓力大幅減低，另一方面，急診室是住院病人大宗來源，交流處置心得，重要且必要。

外科部晨會每週三舉行，參加者還包括婦產科、麻醉科、病理科、放射線科主治醫師。一週裡的緊急外傷個案，逐一討論，影像（X光、電腦斷層、磁振造影）判讀是重頭戲。也會有主治醫師專題報告，還定期討論手術相關與病理切片等行政統計。

精神科晨會每兩週舉行，團隊成員眾多，醫、護、心理、職能治療、社會工作、庇護工場、社區服務等，討論內容多為例行臨床業務。家庭醫學科晨會則每月一次，與傳統醫學科、社區醫學中心、安寧療護團隊聯合舉行，也是透過業務報告來瞭解與追蹤工作動態。

北榮新竹分院四十多名專任醫師，甚少在地人，多數並不住在竹東鎮上，而是來自雙北、桃竹苗、甚至臺中。不明就裡，總會懷疑醫師如何能夠準時參加晨會。其實臺灣交通方便，避開尖峰時間，快速可達。臺北市中心（臺北車站）距北榮新竹分院只有七十四公里，不到一個小時車程，強過平時塞在市區車陣裡。只需早睡早起，六點半前出門，一定趕得上晨會。也可提早在高原交流道駛離國道三號，走一段省道浪漫臺三線，從龍潭、關西、橫山到竹東，二十公里，沿途車少，空氣清新，觸目所及，綠意盎然，別有情趣。傍晚五點下班，避開車潮，可能比在臺北市工作時還早回到家裡。

偏鄉醫院苦於招募醫師，其來有自。醫學院與醫學中心多在大都會裡，年輕醫師少有機會瞭解偏鄉醫院。專科醫師養成時間過長，六年醫學系、兩年一般醫學訓練、三到五年專科醫師訓練、兩年次專科訓練，若加上重考與兵役，都三十多歲了，多已成家，配偶工作、子女教育，難以配合遷徙。臺灣近年設置六都，區域發展更加均衡，生活水準相差有限。新竹地區，去年成立第一家醫學系（國立清華大學），新竹臺大分院也將爭取成為醫學中心，在可見的未來，竹東次醫療區應可擺脫高度偏遠地區的標籤。

今天是五一勞動節，醫院並未休息，在此也向持續辛勞服務的同仁致敬。

附註：

1. 中文裡的「住院醫師」精準譯自美國的resident physician，住在醫院（residing in the hospital）的醫師（英國稱為foundation doctor與specialty registrar，德國稱為Assistenzarzt助理醫師、Stationsarzt病房醫師或Arzt in Weiterbildung受訓醫師）。十九世紀末，William Osler與William Stewart Halsted在巴爾的摩市Johns Hopkins Hospital設立美國第一個正式的住院醫師訓練制度。

2. 1984年美國大學生Libby Zion因疑似流感入住紐約醫院（New York Hospital，現稱Weill Cornell Medical Center），未滿二十四小時即死亡，其父認為死因與醫師超負荷工作有關，促成紐約州衛生署於1989年正式規定，住院醫師一週工時上限八十小時，連續工作不得超過二十四小時，每週至少有連續二十四小時的休息時間。2003年，美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education）採用類似規範，適用於全國接受評鑑的訓練醫院。

統計統計 通通忘記

統計學與數學都是處理數字的學問，本質卻不盡相同。統計學測定、收集、整理、歸納和分析資料，是針對不確定性的研究。統計學英文statistics，譯自德文Statistik，源自拉丁文statisticum（字義：國家的），原意為官方數據研究，相當於人口統計與農工商普查等，初衷是作為政府治理的工具。十七世紀起，統計學廣泛應用在各個學門。現在大學裡的理工醫農社會科學科系，必修統計學。社會大眾對於統計學專業名詞應該耳熟能詳，例如：新聞報導常提到民意調查結果，「抽樣誤差」正負3%。

醫學院裡，醫師養成教育分成基礎醫學與臨床醫學兩大階段，統計課程稱為「生物統計」或「醫學統計」，何時修課，各國不同。在美國醫學院，生物統計是基礎學科，與流行病學、公共衛生合占醫師執照考試第一階段考題4%至6%。在德國醫學院，生物統計則屬臨床學科，與流行病學、醫學資訊一起歸在十四個跨科領域的第一個領域（Querschnittsbereich 1）。臺灣則與美國相同，考試院舉辦的醫師高等考試，生物統計與流行病學歸在公共衛生學，屬於第一階段考試。

還記得四十多年前，大二上學期上生物統計課，兩個學分，授課老師為周碧瑟教授（彼時還是講師），英文教科書，英文考題。英文並非母語，囫圇吞棗，懵懂過關，考完就忘，還給老師。多年後，學術研究整理資料時，辛苦爬梳數據，才知統計大用處，只是當時已惘然。統計分為描述統計與推論統計、觀察研究與實驗研究，各種情況套用不同公式，有時候眾說紛紜，一下子要p小於0.05，一下子要信賴區間。進行研究時，先行假設兩組研究對象並無差異（虛無假設，null hypothesis），但是實驗結果顯示兩組有些許差異，根據統計檢定，不太可能是正常情況裡的誤差（可能性p很低），因而推翻初始假設，改為認定兩組不同（對立假設，alternative hypothesis）。思考邏輯類似刑事訴訟法的「無罪推定原則」。每每深夜埋首研究，都被p值大小意義弄得昏頭轉向，懷疑人生意義了。

臺北榮民總醫院總院裡，不少主治醫師擁有國立陽明交通大學公共衛生研究所博士學位，並非有志於衛生行政，而是該所教學嚴謹，兩大課程緊迫盯人，流行病學講授研究方法，生物統計則要上機實作，都是醫學研究的基礎、學者必備的技能。北榮總院教學部楊盈盈主任也是奇才，先拿到陽明大學臨床醫學研究所博士，學然後知不足，四年後再拿同校公共衛生研究所博士，著作等身，得過行政院國家科學委員會吳大猷先生紀念獎、中央研究院年輕學者研究著作獎等大獎。

先進國家裡，研究講求團隊合作，各司其職，各展其長，更有效率，成績更佳。有鑑於此，1995年時，臺北榮民總醫院開創國內醫院之先河，由教學研究部（現為醫學研究部）何橈通主任召集，成立跨科部的「生物醫學統計小組」（簡稱「生統小組」），結合院內外的醫學與統計專家，推動生物統計發展，協助研究設計、統計分析、計畫審查、論文撰寫等工作，提昇研究品質。生統小組定期辦理教學課程與研習會，還提供個別諮詢服務，成功運作至今。

過去三年裡，苦於新冠病毒疫情，甚多學術活動改採線上進行，臺北榮民總醫院新竹分院亦不例外。對於生物統計，線上或實體課程各有優缺。北榮新竹分院規模較小，地處偏鄉，延請教師不易，課程種類頻次遠遠不及總院。線上課程無遠弗屆，大幅減少城鄉差距。另一方面，統計課程牽涉軟體操作，常要帶著筆電上課，當場練習，老師或助教在旁指導，實體現場教學品質較佳。

總算疫情接近尾聲，生活回歸往常。今（2023）年3月，北榮新竹分院教學研究中心有幸邀請到江淑瓊博士來院講授生物統計系列課程。十人左右小班教學，上課地點在第六會議室，便利超商樓上，窗外視野開闊、風光明媚，室內大型4K電視，咖啡桌椅，點心飲料齊備。初次課程分六次（單變數分析、R軟體安裝、多變數分析、存活分析），每週一次。據教學研究中心王瑛玫主任問卷調查，學員滿意度極高。江博士也應允擔任北榮新竹分院的統計諮詢顧問，為同仁研究指點迷津。

江淑瓊博士正是北榮生統小組的靈魂人物，創設初始即擔任執行秘書，直至退休。江博士畢業於國立清華大學數學系，任職於北榮總院資訊室時，奉派赴美進修，取得約翰霍普金斯大學（Johns Hopkins University）生物統計系碩士學位，旋即負責生統小組。爾後亦在職進修，獲得國立清華大學統計學研究所博士學位。江博士係自願提早公職退休，追求更大自由，服務更多人。目前除了到花蓮慈濟功德會擔任志工外，同時在三所大學（國立臺灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程、國立陽明交通大學醫學院醫務管理研究所、東吳大學商學院財務工程暨與精算數學系）任教，還是三處人體試驗委員會（臺北榮民總醫院、臺北慈濟醫院、醫學研究倫理基金會）的委員，也協助教育部查核各大專校院的人體研究倫理審查委員會，生活更加忙碌。江博士謙稱，還好退休得早，近幾年精準醫學、機器學習、人工智慧等領域發展太快了，學習速度追趕不及。所幸基礎知識長久不變，處理絕大多數研究，綽綽有餘。

感謝江淑瓊博士撥冗蒞臨新竹縣竹東鎮，熱心協助偏鄉醫院，建構優質研究環境，指導同仁努力向學。江博士過往與現在的貢獻，不會被忘記。

老少咸宜的兒科醫師

醫學分科沒有一致的邏輯，有依表裡（內科、外科），也有依部位（眼科、耳鼻喉科）、系統（神經科、泌尿科）、功能（復健科、麻醉科）、性別（婦產科）或年齡（兒科）。多數專科好分，兒科病人的年齡上限是多少，各國不同，因時而異，不單是醫學與藥學問題，還牽涉法律與政治，大有學問。

今（2023）年元旦起，我國民法成年年齡下修為18歲。醫學上，絕大多數藥品上市前的人體試驗，對象係成年人，實務用於兒童時，必須減少劑量，通常12歲以上適用成人劑量（注意：仍須以藥品仿單所載為準，並遵循醫師或藥師指示使用）。美國「聯邦食品、藥品和化妝品法案（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）」，定義兒科病人為在診斷或治療時年齡在21歲或以下者，進一步分類：新生兒（出生到28天）、嬰兒（29天至2歲以下）、兒童（2歲至12歲以下）、青少年（12歲至21歲）。不過，美國兒科醫學會在2017年取消了過往對於兒科病人年齡上限21歲的政策建議，不再需要武斷的數字，而視病人生理與心理的需求而定；未滿18歲的青少年病人，可鼓勵其單獨就醫以培養獨立精神，最好由病人（和家庭）決定是否改看內科醫生或其他「成人醫師」；兒科特殊病人，長大後若有需要，也可繼續在兒科就診。

臺灣全民健康保險制度裡，沒有限制兒童只能在兒科就診，兒童醫療照護通常由兒科、家庭醫學科、耳鼻喉科、內科醫師擔綱。在以前的醫院裡，14歲以下的病人門診掛號會被歸到兒科。隨著少子化，兒科病人越來越少，2007年行政院衛生署函知全國醫療院所，「兒童健康推展委員會」建議參酌「兒童及少年福利法」（現稱「兒童及少年福利與權益保障法」）的定義，將兒科就診年齡上限認定為18歲。醫院大都配合辦理，來診的病人都在院內，並無業績損失，診所則不然，是以整體趨勢改變有限。兒科診所病人來源減少，反倒得靠成年病人維持，2000年全國兒科診所18歲以上病人占率為15%，2011年已爬升到32%，歷經三年新冠病毒荼毒，現在情況可能更悽慘。

臺灣兒科診所還有空間分布及時間分布的城鄉差距問題。2015年的研究指出，全國368個鄉鎮區市裡，將近一半沒有兒科診所，155個偏鄉裡，只有22%有兒科診所。週六上午，每個都會區都找得到開診的兒科診所，偏鄉降至18%；週日晚間，78%都會區還有兒科診所開診，偏鄉只剩5.2%。榮民醫院（現為榮總分院）多位在鄉下，便扮演兒科急診與住院照顧的重要角色。

不少人對榮民（榮譽國民）的印象，可能還停留在參加抗日戰爭或國共內戰後隨政府遷臺的退伍軍人，長年待在軍隊，高齡又多單身，因而乍聽榮民醫院裡有兒科，不明就裡，滿腹狐疑。事實上，目前「資深榮民」（官方統計名詞，指稱1934年以前出生、1949年前後隨軍由大陸來臺者）人數不多，整體榮民人數亦每年遞減一萬人，今日的榮民醫院，早就因應時代變動，服務照顧對象擴及榮民的父母、配偶、未成年子女及身心障礙子女等眷屬，也轉型為兼顧一般民眾的社區醫院。不過，囿於地理環境與少子化等因素，兒科在榮民醫院的營運還是相當困難。

臺北榮民總醫院新竹分院（以前稱為竹東榮民醫院）在新竹縣竹東鎮，歷來兒科專科醫師係下鄉服務的公費醫師，分發人數有限，幾乎都是獨挑大樑。早年醫院產科業績亮麗，兒科醫師配合照顧新生兒，工作忙，壓力大。選擇兒科的醫師，通常很有愛心，竹東鎮陽明小兒科耳鼻喉科聯合診所的林英智院長，並非本地人，二十多年前在竹東榮民醫院服務時，發現偏鄉醫療需要，便與陽明醫學院同窗在鎮上開業至今，一晃女兒將從醫學系畢業了。

新竹縣橫山鄉衛生所陳郁爵主任（女），陽明公費生，十多年前也曾在竹東榮民醫院兒科服務，支援鄰近衛生所業務時，發現橫山鄉幅員66平方公里，相當於六個臺北市大安區，當時全鄉人口一萬四千人，沒有診所或藥局，鄉民唯一的依靠是衛生所。陳主任毅然決然轉任衛生所主任，2009年服務至今。橫山鄉靠近雪山山脈，鄉內多山嶽、丘陵、河谷，交通不便，經濟弱勢長者就醫困難，醫療照顧仰賴衛生所每週固定至各村里的巡診，醫師工作並不輕鬆。

北榮新竹分院目前的兒科郭秉洋醫師，也是陽明公費生，結束服務義務後，續留醫院工作。郭醫師具有兒童過敏免疫風濕科次專科醫師資格，兒科病人減少，醫院內科部也缺過敏免疫風濕科醫師，因而兼看內科門診，還好過敏免疫風濕疾病多源於體質因素，為慢性病，老少病人不至天差地遠。人在偏鄉，還支援更遠的離島。郭醫師在高雄榮民總醫院受訓時，曾支援澎湖，深刻瞭解外島醫療困境，志願每月一個週末支援三軍總醫院澎湖分院至今。週五下班後，自行開車到臺中國際機場（清泉崗），車停附近民營停車場，搭飛機至澎湖後，再從機場搭計程車至醫院，週日下午原路返回。兒科值班包括兒科急診、兒科病房、兒科加護病房、嬰兒房、產房，責任重大，若無熱忱，難以為繼。

近年臺灣出生率低，敬陪世界各國末座，已是國安危機；臺灣嬰兒與新生兒死亡率遠高於日本與韓國，更是情何以堪。2020年行政院核定「優化兒童醫療照護計畫」，規劃在2021至2024年度建構「周產期照護網絡」與「兒童醫療照護網絡」，結合核心醫院、重點醫院、區域醫院／地區醫院／基層診所，強化偏遠地區與醫療資源不足區，希望初級醫療、預防保健、急重難罕症都能受到妥善照護。政府自1986年起推動醫療網計畫，已有九期，迭有佳績。兒童醫療照護網絡，難度更甚以往，還需醫界全力配合。

今天是兒童節，祝福未來的主人翁，也感恩守護兒童的醫護天使。

附註：

1. 中文「內科」的字意與英文internal medicine、德文innere Medizin相當，「外科」的英文surgery、德文Chirurgie則源於拉丁文chirurgia與希臘文kheirourgia，原意為手工。歐洲中世紀時，外科手術常由理髮師執行（barber surgeon），理髮師與外科醫師同屬相同的同業公會。中國兩千多年前的周朝，即有外科專科醫師「瘍醫」，「掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥（施藥物於患處）劀殺（刮去惡瘡膿血，以藥蝕除腐肉）之齊（劑）」（周禮天官冢宰）。

2. Chuang CM, Chan IC, Lee YS, Tsao PC, Yang CF, Soong WJ, Chen TJ, Jeng MJ. Role of pediatricians in the ambulatory care of children in Taiwan, 1999-2011. Pediatrics & Neonatology 2015;56:226-234. [PMID: 25534697]

3. Lee KL, Lynn AN, Chen TJ, Yang LY, Chiang SC. Visits to pediatric clinics by adult patients: a nationwide survey in Taiwan. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018;15:1538. [PMID: 30036974]

4. Leu HI, Chang WT, Lin MH, Chen TJ, Hwang SJ, Chou LF, Jeng MJ. Urban-rural disparity in geographical and temporal availability of pediatric clinics: a nationwide survey in Taiwan. Pediatrics & Neonatology 2017;58:344-349. [PMID: 28126449]