一位就值得

臺灣1989年引進萬客隆（Makro）與家樂福（Carrefour）後，眾多商家爭鳴，逛大賣場（量販店，hypermarket）已成現代人的生活型態。大賣場兼容並蓄，有超級市場與百貨公司的特色，販售品項高達數萬種，希望顧客能夠一次購足。對於較不暢銷的品項，也會儘量提供，差別只在種類多寡、擺放遠近與占地大小。

醫院經營有點類似大賣場。雖然法規（「醫療法」、「醫療機構設置標準」、「醫院設置基準表」）並未限定一家醫院的科別數目，全國近半數的醫院也係病床數未達百床的社區醫院，各家醫院無不想盡辦法增加診療科別，越多越好，方便民眾，可免奔波於途。有些科別業務量不多，則醫師較少、時段較偏、節數有限。囿於主客觀因素，都會醫院容易達成擴充科別，偏鄉醫院則戛戛乎難哉。醫學進步，內外婦兒科高度次專科化，醫師學有專精，更難科科俱到。鄉村地區，居民人數較少，人口結構偏高，維持困難的科別不在少數。

臺北榮民總醫院新竹分院位在醫療資源不足的竹東次醫療區域，浪漫臺三線從門口經過，帶來觀光人潮，車禍跟著也多，骨科、神經外科、一般外科、泌尿外科手術繁忙。身為急救責任醫院，院方總想延攬胸腔外科醫師，讓外傷團隊更加強大。現實很殘酷，病例不多的情形下，偏鄉醫院實在很難支付專任胸腔外科醫師合理的薪酬。衛生福利部有「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」（簡稱「醫中計畫」），補助大醫院調派醫師，全職全時支援偏鄉醫院，月薪三十萬元。只可惜，全國胸腔外科醫師人數有限，大醫院都缺，無人可調任。此外，醫師也要休息，相同科別至少要有三位醫師，才能撐起全日不間斷的專科醫療。專任不可能，兼任聊勝於無，總算今（2024）年初盼來一位支援醫師。

李怡穎醫師，北榮總院外科部胸腔外科主治醫師，答應每週五從臺北前來竹東，上午開刀，下午看診，若有需要，下診後繼續開刀到夜間。行程看似超人，竟然是位活潑開朗的女醫師。醫院外科系的其他醫師都是魁梧男生，一開始也滿好奇，默默觀察，很快發現李醫師開刀手法俐落，有大將之風。李醫師也很細心，擔心醫院手術室專科設備不足，剛來時還自帶特殊器械，有備無患。李醫師初來乍到，門診人數不多，卻也手術不斷。隔行如隔山，大家訝異察覺，醫院竟然還有不少胸腔外科的各類病人。更令人感動的事，五月初，外科部洪嘉辰主任調職，外科醫師輪流值班少了一人，李醫師豪爽答應幫忙分擔，從週五傍晚值班至隔天上午。大家難以置信，據聞有支援醫師願意順便值班已是十多年前（北榮總院外科部大腸直腸外科林宏鑫醫師），原定的值班費用早就不合時宜，院方趕忙調整，聊表心意。

上（六）月底週四下午家庭醫學科門診，碰到一位感冒病人，順便衛教之餘，查閱病歷，赫然發現，竟有肺癌。病人六十開外，抽菸四十餘年，今年二月，咳嗽有痰，來院看診，照了胸部X光，有個類似乳頭的陰影，胸腔內科邱華彥主任沒有掉以輕心，當場追加電腦斷層檢查，懷疑癌症，立即轉給李怡穎醫師確認，安排北榮總院住院，李醫師親自執刀。一天內就診檢查，一週後手術完畢。幸好及早發現，迅速完整切除，癌症並未轉移，無須化學治療，定期追蹤即可，不幸中的大幸。一般情形，醫學中心門診人滿為患，醫師開立電腦斷層檢查單後，病人往往還需等候兩個月。而在北榮新竹分院，幾乎當天便可接受電腦斷層檢查，加上胸腔內外科聯手默契佳，後續轉院管道通暢，結果完滿。滿心欣慰，告知病人原委，同時叮嚀戒菸。

跟多位院內同仁談起此事，每人嘖嘖稱奇，也為病人慶幸，不約而同認為，醫院不計成本延攬胸腔外科醫師，有了這麼一個案例，也就值得了。向來沒有任何宗教信仰，四十多年前大學一年級時，讀到「大學英文選」裡聖經一百隻羊的故事（撇下九十九隻羊在曠野，去找走失的一隻羊，找到後更為歡喜），難以理解，總覺不符經濟理性。此時此刻，豁然開朗，更能感受願意留在偏鄉醫院服務的同仁心中的良善。

附註：

1. Tu CY, Chen TJ, Chou LF. Application of frequent itemsets mining to analyze patterns of one-stop visits in Taiwan. PLoS ONE 2011;6:e14824. [PMID: 21747926] [SCI]

2. 新約聖經路加福音第十五章裡，耶穌講了三個比喻：迷失羊、失落金錢、浪子，都是有關失而復得的小故事。

（台北市醫師公會會刊 2024;68(8):60-61. Accessed on 23 Aug 2024）

漂亮數據背後的哀愁

醫院裡有各式各樣業務會議，並非討論診治病人，而是著眼營運績效，攸關醫院命脈存續。

臺北榮民總醫院新竹分院（在新竹縣竹東鎮）每週一下午舉行院部會議，所有一級主管出席，行之有年。去（2023）年12月初，醫務企管室孫漣主任報告醫院業績，提到上一季全院電腦斷層（CT：computed tomography）與核磁共振（MRI：magnetic resonance imaging）檢查數量沒有成長，甚至減少，將可獲得健保品質獎勵點數。聽罷，啼笑皆非。

我國全民健康保險每年花費八千多億元，先依部門（醫院、西醫診所、中醫、牙醫、其他）、再依地區（臺北、北區、中區、南區、高屏、東區）分配總額。平日醫療服務係以點數計算，當季預算總額除以總點數為點值；整體服務量增加，點值相對下降。中央健康保險署為了防止點值崩壞，醫不聊生，採取各種措施，醫院方面就有「醫院總額點值風險管控暨品質提升方案」，電腦監控各種指標，多管齊下，獎懲並行。CT與MRI屬於高價檢查，自是在管控之列，北榮新竹分院沒有成長，表示醫師開立檢查相當審慎。然而，不進則退，近年點值大幅減少，拿到乖寶寶貼紙，獎勵金額可能無法彌補點值損失。

過了兩天，院內召開每季的醫療品質審議會，執行秘書內科部洪振瀛主任報告，因應上個月醫院評鑑委員建議，開始增加追蹤高價檢查的等候時間，並與全國醫院比較。評鑑委員多來自醫學中心，長年深受病人等候檢查時間過長之苦，也要地區醫院多加注意。醫師開立CT檢查單後，在醫學中心與區域醫院全國平均等候48.8天，在地區醫院全國平均等候8.6天，而在北榮新竹分院只需等候0.5天，相當於每兩次檢查裡，一人可立即做，另一人則因需空腹或等待腎功能報告而隔天做。見狀，百感交集。

都會大醫院的放射線室，往往燈火通明，火力全開，三更半夜還在檢查。北榮新竹分院的病人無須等候，誠然幸福，卻也表示儀器閒置，成本大增，入不敷出。現代醫療，CT與MRI已是基本配備，醫師豈能僅憑望聞問切，逕行開腦、開胸、剖腹探查。靜置病人觀察，又怕延誤病情；未先診斷處置，動輒緊急後送，加重醫學中心負擔，壅塞更劇，延誤眾人，也違分級醫療制度精神。職司醫院管理，內心萬般糾結，依然謹守分際，恪遵醫學倫理，不敢督促醫師儘量開立檢查。

三十多年前，曾在永康榮民醫院（現稱高雄榮民總醫院臺南分院）服務兩年，當時院內只能拍攝普通胸腹部X光片，血液生化檢驗皆須送到院外處理。在國軍退除役官兵輔導委員會、歷任院長與員工努力下，陸續硬體建設，平房改為樓房。兩年前，調任北榮新竹分院（舊稱竹東榮民醫院），驚訝不已，院內不僅有MRI，連CT都有兩部，檢驗室一系列自動化儀器，還有「P2實驗室」可進行新冠病毒的PCR檢測，令人刮目相看，不可同日而語。為偏鄉民眾慶幸，總算趕上國際水準，很快也發現困難重重。

北榮總院陳威明院長，曾服務於鳳林榮民醫院（現稱北榮鳳林分院，在花蓮縣鳳林鎮），深知偏鄉疾苦，前年初上任後，積極盤點總院閒置設備，期望物盡其用、貨暢其流。前年底，院務會議裡，陳院長高興宣布，總院將有最新機型CT，舊機256切CT可移撥分院。興匆匆將訊息帶回新竹分院，請教放射科楊鳳翔主任後，才知複雜遠超想像，空歡喜一場。CT移機費用高達500萬元，X射線的管球需定期更換，所費不貲，總院機器使用頻繁，其他部位可能也要維修保養，而全新128切CT才1500萬元。機器堪用，報廢可惜，若不解決相關經費，猶如燙手山芋。

健保支付CT與MRI檢查的費用，大小醫院，新舊機種，一視同仁，看似公平，實則隱含醫療平權課題。偏鄉醫院，自費病人較少，無法截長補短，地處偏遠，維修費用更高。北榮新竹分院MRI機器係採租賃，每月需做150例才夠支應，還不包括人事、水電、場地等費用，目前檢查數量達不到損益兩平，等同員工自掏腰包維護營運，情何以堪。健保署2013年推動雲端藥歷系統、2016年醫療資訊雲端查詢系統、2018年醫療影像（CT、MRI、X光、超音波、胃鏡、大腸鏡）上傳功能與調閱分享服務，醫師可跨院查詢，共享醫療資訊，提升病人就醫品質及方便性。希望地方民眾能夠充分了解相關改革，就近處置，維持地方醫療生態長治久安。

歷史緣故，不少榮民醫院（都已改制為榮總分院）係設於衛生福利部界定的醫療資源不足地區，例如：鳳林、玉里、台東、竹東、埔里，有些則近偏鄉，例如：員山、蘇澳、灣橋、龍泉，都面臨經營困境，仰賴輔導會與總院支持。囿於院名，很多國人還以為榮民醫院是竹籬笆裡的老榮民療養院；今日的榮民醫院早已脫胎換骨，設備現代化，同時承擔照顧偏鄉民眾的任務。前兩週，國立清華大學第二屆學士後醫學系一年級，利用寒假，分成兩梯次來院見習（「社區與偏鄉醫療實務課程」）。學生都是公費生，將來要在偏鄉醫院（包括榮民醫院）服務六至八年，報考時已大學或研究所畢業，非高中生奉父母之命選擇學醫。一整週內，跟著北榮新竹分院團隊，參訪多處偏鄉社區據點與居家巡迴診療。離院前的分組報告與綜合討論裡，有學生引用德蕾莎修女（Mother Teresa，1910-1997）的話：「在別人的需要上，看到自己的責任」，誠摯深刻的心得，是自勉也是共勉。學生讀完四年醫學系，還要接受五至八年訓練，才會接受分發。醫院同仁自我期許，更加努力，希望留給未來醫師更好的醫院。

為每個文明留下紀錄

身為一位家庭醫學科醫師，工作內容較為廣泛，研究領域五花八門，常跟不同專科合作，這次跨度很大，意想不到。

去（2023）年八月初，收到一封電子郵件，國立清華大學臺灣語言研究與教學研究所呂菁菁教授探詢研究合作事宜。清大臺語所成立於1997年，據稱是全球第一個致力於臺灣語言與語文教育的研究所，研究內容多彩多姿。呂教授正指導博士生研究泰雅族失智症語言樣態，擬先徵集一百位母語為泰雅語的失智症病人，以泰雅語敘述「偷餅乾圖（Cookie Theft picture）」，彙整為語料，供後續分析。

偷餅乾圖發表於1972年美國波士頓，原是用以診斷腦中風後的失語症。素描畫裡，廚房水槽水滿溢，趁媽媽轉身之際，兩小孩偷餅乾吃。請受測者看圖說故事，口述所見景象。由人物辨識與動作描述的語法是否正確完整流暢，判定失語症嚴重程度。1980年代初期，偷餅乾圖收納於美國國家衛生研究院腦中風量表（NIH Stroke Scale, NIHSS），通行世界，沿用至今。語言能力與認知功能息息相關，偷餅乾圖近年也被用以偵測早期失智症。

看圖說故事的基本能力，繫於幼年居家環境所學字彙，而偷餅乾圖的場景，卻是反映五十年前美國白人中產階級郊區家庭的結構、角色與生活。學界早有詬病，鼓勵因時因地制宜。此一缺點，恰可是本土研究的發軔。呂教授原本求助失智症權威王培寧教授，不巧王教授方從公職（臺北榮民總醫院神經內科）退休，轉而介紹臺北榮民總醫院新竹分院。醫院鄰近兩大山地鄉（新竹縣尖石鄉與五峰鄉），前往支援與後送處理，較為便利。院內有兩位專任神經內科醫師與三位精神科醫師，病房包括一般急性病房、急性精神科病房、慢性精神科病房、一般護理之家、精神護理之家、日間照護中心，亦負責多處社區失智據點，專業能力，不在話下。

研究甚少一蹴而成，彙集語料，乍看容易，實則困難重重。首先是如何找到潛在病人？醫院裡多為中重度失智症病人，語言能力大幅退化，恐非合適的受試者；輕度病人多在社區裡，未必就醫，散居山地，接觸不易。再則是如何篩檢？臨床上常用的「簡短智能測驗（MMSE）」、「認知功能障礙篩檢量表（CASI）」、「臨床失智評估量表（CDR）」、「極早期失智症篩檢量表（AD-8）」，雖有漢語版，各族原住民族語版付之闕如，還需翻譯、測試、比較。幸好呂教授的博士生（Makus Suyan 徐榮春，尖石鄉嘉興國小校長）為泰雅族人，翻譯不成問題。篩檢場域則擬利用山地部落的文化健康站，將請北榮新竹分院協助。

大家都忙，暑假談妥的事，寒假方得成行。今年一月初，北榮新竹分院精神科團隊前往山地部落進行衛教活動，呂老師與徐校長同行，初測泰雅語版量表，據以修訂。當日陰霾，無風無雨，路況良好，車行近一小時，來到尖石鄉新樂村煤源文健站。部落在公路下方，近油羅溪，四面環山，風景優美，空氣清新。優游塵囂外，而無車馬喧，山中無歲月，寒盡不知年。文健站設於廢棄的派出所，大廳可容納二十多人，附設廚房與餐廳。每天專車接送長者，九點開始活動，直至下午，運作類似日間照顧中心。朱健銓職能治療師先帶領暖身操，林明燈主任接著衛教，活動熱烈氣氛佳，清大團隊同步個別檢測。山上通訊基礎建設應是不差，也有長者詢問，長時手機追劇有無失智風險。篩檢目標為初期失智症病人，年紀較輕，都受過國民教育，多有平地工作經驗，也有人母語生疏，習慣漢語溝通。語言瀕危，誠非虛言。

歷史長河中，臺灣原住民族本身並未發展文字，多靠傳教士與學者記錄。政府雖於2005年施行「原住民族基本法」，第九條第三項為「原住民族語言發展，另以法律定之。」，卻遲至2017年才施行「原住民族語言發展法」，規範「中央主管機關應會商原住民族各族研訂原住民族語言新詞；並應編纂原住民族語言詞典，建置原住民族語言資料庫，積極保存原住民族語料。」（第九條）。原住民族語言發展基金會據以建置「原住民族語言資料庫」平臺，方於2022年完成。平臺網站涵蓋16族的32種語群，目前僅收錄書面語料4篇與口語語料468篇，尖石鄉多數居民使用的賽考利克泰雅語（第三大原住民族的最大語群）也才68篇口語語料，仍待各方努力收集。

風簷展書讀，古道照顏色。臺灣山地占了全島四分之三面積，明清視為化外之地，少有紀錄。有系統的調查研究，始於日本時代。往昔山地，交通不便、訊息匱乏，人類學家，境外異族，仰賴通事，走訪各地，短期停留，觀察細膩，筆耕不輟，現代臺人能不汗顏。呂教授與徐校長的研究似乎晚了些年，隨著教育普及、交通改善、交流頻繁、資訊便利、文化趨同，可想而知，臨床上可適用的病人日漸稀少，語言研究意義遠勝醫學應用價值。族語若未復興，研究成果勢必僅是描繪過往雲煙。也罷，莫使青史盡成灰。

註：

1. 鳥居龍藏、伊能嘉矩、森丑之助（楊南郡譯註）：台灣調查時代（1-5冊）。臺北：遠流，2021。

2. 去年十一月下旬，徐榮春校長首次來訪北榮新竹分院，討論研究事宜近一小時。離開前，徐校長客套，歡迎走訪尖石鄉。回答曾至薰衣草森林，校長說家在附近。再答曾至水田部落，校長說家即在此。猛然察覺，前一年應該曾至校長家中，見過老媽媽及夫人。述說緣由，並將寄上文章佐證（https://www.mhustory.com/archives/11058）。校長詫異，未曾聽太太提起，真是有緣。

醫師請你也保重

日前驚傳國立成功大學外科教授乳癌權威郭耀隆醫師腦中風猝逝。優秀醫師養成不易，不僅需要個人長年努力學習，經驗更是奠基於成千上萬病人，醫學院教授還肩負傳授醫術重責大任。英年早逝，家屬悲痛，也是國家社會重大損失，令人扼腕。

醫師成天向病人衛教，要多運動、休息、營養均衡、注意體重與血壓，卻未必能夠身體力行。醫學系錄取標準，學業成績為主，養成教育，也是著重掌握知識與學習技術，用以救急扶傷。更重要的是，醫師普遍過於忙碌，無暇自顧，忽略自己也是潛在的病人。

台灣社會常常羨慕醫師高薪，「第一賣冰，第二做醫生」。事實上，在全民健保時代，醫師行業早已不復往日光景，不變的是論量計酬，而且統一定價，不論醫師資歷深淺，一視同仁，診所醫師如此，醫院主治醫師亦是。加上總額制度，一旦整體醫療服務增加，個別費用相對打折支付，醫師猶如滾輪裡的倉鼠，忙忙碌碌，仍在原點。通常保障薪資只適用於年輕住院醫師、新聘主治醫師與稀缺科別醫師，期程有限，額度不高，此外，在責任制掛帥下，主治醫師並未適用勞動基準法，過勞自是可以預期。

醫療儀器尚需定期保養，人非機器，落實休假益形重要，特別是建立代班醫師（locum）制度。不同於每週一次固定看診的特約醫師，也不同於大醫院裡A醫師請假由同科B醫師代診的情形，代班醫師並非該醫療機構的正式員工，而是臨時從院外來支援，執行請假員工的工作。通常小醫院單一醫師的科別與單人執業的診所較有代班醫師的需求。

台灣以前年代，醫院裡年輕住院醫師偶有下班到診所兼差的情形。近年全民健保e化，病人看病需插入健保IC卡，醫師則是插入醫事人員憑證IC卡，看診資料即時上傳雲端，醫師若未事先徵求院方同意，代向衛生局申請支援報備核准，甚易被健保署查獲，而若以他人IC卡看診，則又有偽造文書疑慮。目前診所要找代班醫師，難度更勝從前。

沒有代班醫師，診所醫師一人請假，全體員工跟著休息，診間閒置，不僅資源浪費，長年就診的病人改赴他家醫療院所，舟車勞頓，他院醫師亦無過往病歷可供參考，終究不便，未盡公允。偏鄉診所與衛生所的問題會更嚴重，若未能妥善解決代班醫師，醫師更加卻步，視在偏鄉執業為畏途，醫療平權難以落實。

他山之石，可以攻錯。英國是最早實施公醫制度的國家，基層醫療由全科醫師（相當於美式的家庭醫師）負責，對於代班醫師的規範最為完善。代班醫師的供需係透過國民保健署各地分支機構（相當於台灣健保署各區業務組）或指定仲介機構執行，代班樣態多元，時間長短不一。去年曾有論文探討英格蘭地區全科醫師診所的代班醫師狀況，折算醫師工時，量化各類統計數據。二○一九年度裡，高達四成的診所曾聘請過代班醫師，在全體醫師工時裡，超過卅分之一是由代班醫師提供，比重不低。

台灣健保制度，國人引以為傲，醫療服務近乎公共財。醫事人員服務眾人，其健康問題值得政府、醫界與社會大眾正視，共謀長治久安之道。

參閱：

2023-11-04 聯合報

落實醫師休假 建立代班制度

(https://udn.com/news/story/7339/7550565)

(Accessed on 4 Nov 2023)

讓衛生所成為醫師的志業

近幾年，各縣市政府苦於衛生所醫師荒，主因係公費醫師斷層。二○一六年，公費制度重啟，最快也要四年後，公費醫師才開始下鄉服務，屆時能否讓衛生所運作長治久安，值得討論。

一九一九年，德國社會學家韋伯（Max Weber）提出Politik als Beruf，以政治為志業（職業、專業），期待政治家具有熱情、責任感與判斷力。三種特質亦適用於各行各業，判斷力可改為專業能力。事實上，在高度分工的德國社會，三十四種主專科醫師裡，即包括公共衛生專科醫師，係擔任衛生所醫師的必備資格。

德國公共衛生專科醫師養成訓練，醫學系畢業取得醫師資格後，還需受訓五年：半年公共衛生課程、兩年在其他專科訓練第一線療照護、半年精神科訓練、兩年在公共衛生機構訓練，後者至少一年在衛生所裡。訓練時間，公衛與醫療各半，並不偏廢，也反映出實際工作所需。

德國制度嚴謹，近乎嚴苛，未必適用於台灣。台灣二十三個法定專科醫師裡，並無公共衛生科別，各類專科醫師訓練內容與衛生所工作較為密切者，當屬家庭醫學科。家庭醫學強調全人、全家、全社區，訓練多元化，三年訓練時間裡，社區訓練長達三至八個月，多在衛生所，較熟悉相關業務。

兩年半前，筆者曾統計全台三百七十一家衛生所與健康服務中心狀況，僅八成有醫師任職。總共三百二十名衛生所醫師裡，亦以家庭醫學科醫師為大宗（一百四十九名）、另為內科系醫師八十名、外科系醫師三十六名、其他專科或一般科醫師五十五名。

衛生所醫師並非都是家庭醫學科醫師，可能與供給有關。全台六十八間家庭醫學訓練醫院，每年分配名額很少，今年稍多也僅一百三十八名，占全部訓練容額百分之七點七，只是內科的三分之一，而與兒科相當。加上近年依法大力推動的「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」，家庭醫學科醫師供不應求。

另一方面，台灣專科醫師制度高度次專科化，絕大多數內外科醫師取得專科醫師資格後，還會接受次專科訓練。次專科醫師在衛生所全職專任，較難充分學以致用，對於個人與社會，皆非資源最佳配置，相對地留任意願也可能較低。醫師流動率高，難與衛生所團隊及社區民眾建立默契，業務推展難上加難。

若寄望未來公費醫師解決衛生所困境，成效可能未必盡如人意。新制公費醫師以五大科（內、外、兒、婦產、急診）服務偏鄉醫院為主，下鄉服務年限長達六至十年，服務年限過半後，才得改分發至衛生所服務。政府應及早調整公費醫師政策內容，培育有志於衛生所工作的醫師，安排適當專業訓練，否則衛生所恐怕等不到公費醫師，或是分配到志不在此的不適任醫師，重蹈覆轍。

更重要的是，建構友善醫師任職的環境，以留住人才，讓熱情持續。時至今日，衛生所仍是不少鄉鎮的重要醫療支柱，較往昔有過之而無不及。以新竹縣北埔鄉為例，每逢假日，遊客如織，誰能想像三十年前鄉內還有六家診所，目前只剩一家，一名資深醫師慘淡經營，衛生所沒有醫師，醫療業務還得靠台北榮民總醫院新竹分院醫師支援。偏鄉居，大不易，偏鄉衛生所真的需要大家多加關注，共謀解決之道。

參閱：

2023-10-16 聯合報

讓衛生所成醫師志業

(https://udn.com/news/story/7339/7507190)

(Accessed on 16 Oct 2023)

優質的偏鄉婦女醫療

早上七點半就開始的醫院部科晨會，參加者很難精神抖擻，在偏鄉社區的臺北榮民總醫院新竹分院更是如此。同仁很少在地人，清晨五點多就起床，通勤來到新竹縣竹東鎮，倦容難免；髮型凌亂者，則應是前夜值班，可能被護理站多次叫起，猶自惺忪。晨會演講內容，常是介紹醫學新知的讀書報告，講者廣搜資料，難以割捨，口沫橫飛，滔滔不絕，鉅細靡遺，聽者不好咀嚼吸收。今（2023）年8月30日外科晨會很不一般，講者自我設限20分鐘，不僅是個人行醫經驗談，更介紹醫院最新設備，也預示未來潛能與發展，讓人眼睛為之一亮、精神為之一振，詢問連連。

放射科張尊厚醫師當天主要介紹院內新購置的「3D數位乳房斷層攝影X光機」（breast tomosynthesis or 3D mammography），從乳房攝影原理，2D與3D差異，3D機型演變，到「3D斷層攝影導引真空輔助乳房切片」（tomosynthesis-guided vacuum-assisted breast biopsy）。新型儀器不僅有較高癌症偵測率、較少偽陽性，還可精準定位可疑病灶，配合真空輔助切片系統，抽吸病灶，進一步病理檢查。相較於傳統手術切片方式，3D斷層攝影導引真空吸引乳房切片術係微創手術，傷口小，復原快，乳房外觀變化少；對於較小的病灶，甚至可以直接切除，省去外科手術；對於高度懷疑的病灶，在抽取組織後，可放置微型鈦金屬夾於切片位置，為日後手術預先定位。在講解最新切片技術時，張醫師更展示早在2013至2014年時，自己執行過數百例案例的統計分析。

常聽醫學進步神速，隔行如隔山，聽完張醫師演講，眾人更是深有同感，也嘖嘖稱奇，在偏鄉社區醫院裡，竟然有此先進儀器，還臥虎藏龍，有執行先進技術的高手。還記得三十多年前實習醫學生時，在北榮總院第二門診大樓三樓外科門診手術室，幫忙住院醫師執行乳房切片，下刀前還摸得到腫塊，下刀後血淋淋，尋找困難。乳房本質多為脂肪組織，觸感軟綿綿，真的不易定位，後來發展出細針穿刺。1995年發明真空抽吸組織檢查後，逐步又發展出超音波、核磁共振（MRI）與乳房攝影立體導引切片，原本外科醫師的工作落到放射科醫師手中了。

張尊厚醫師溫文儒雅，講話不疾不徐，略顯木訥，每次外科晨會例行個案報告時，判讀解釋X光片、電腦斷層、核磁共振，協助第一線臨床醫師診斷，偶而演講拿手的乳房超音波，沒想到功夫深藏不漏，等到儀器到來，才公告周知。北榮新竹分院今年購置的儀器是國外進口的最新機種，多種功能全部模組一次購齊，耗資一千兩百萬元。單純乳癌篩檢，無需高檔機型。最新機種多在都市大型醫院，配合診斷與治療，國內數量不多，並非全然是價格因素，「良駒易得，伯樂難求」，嫻熟相關技術的醫師鳳毛麟角，方是主因。新儀器正是與張醫師息息相關。

自1895年德國物理學家倫琴教授（Wilhelm Conrad Röntgen）發現X光後，醫用放射線學發展百餘年，不斷推陳出新。放射科醫師傳統是第二線醫師，多數時間在閱片室裡打報告，很少直接接觸病人，由衛生福利部「專科醫師分科及甄審辦法」裡官方正式名稱「放射診斷科」，可見一斑。不過，放射科內部分科越來越細，以北榮總院為例，放射線部下設八科（骨骼關節放射線科、神經放射線科、腹部影像醫學科、超音波暨乳房影像科、介入性診療放射科、兒童暨急診放射線科、呼吸循環放射線科、磁振造影科），再加上核醫部（核子醫學科、放射免疫暨同位素治療科、放射製藥科、迴旋加速器科、醫事放射科、正子影像科）與重粒子暨放射腫瘤部（重粒子治療科、光子治療科、實驗放射治療科），教人眼花撩亂。此外，越來越多放射科醫師從診斷螢幕前，走到治療檯旁（介入放射學，interventional radiology），利用醫學影像導引，執行各種微創檢查或手術，種類目不暇給，高度分工。

張尊厚醫師原任職臺北三軍總醫院，曾擔任放射診斷部婦女保健中心主任，專精乳房檢查，對於斷層攝影導引真空吸引乳房切片術，已有十多年經驗，是國內該項檢查的權威，常在學會研討會擔任講者，推廣技術。張醫師個性喜歡臨床動手，甚於電腦桌前跑統計數據、寫研究論文。服務軍職滿二十年，決定離開三總，將難得的主治醫師職位讓給學生，改到偏鄉社區醫院服務。張醫師熱心教學不藏私，深信後輩能夠青出於藍勝於藍。稀缺人才，爭取者眾，張醫師不改初衷，主職仍在北榮新竹分院，改以報備方式，支援臺北市中山醫院，既能幫助病人，也不荒廢技術。張醫師家在台北，每天通勤，確實耗時，本人倒是豁達，以前從早到晚，工作忙，做中學，現在步調較慢，較能靜心思考，如何精進技術。張醫師宅心仁厚，令人尊敬。

鄉村地區婦女通常擔負家務比重較高，相對較難脫身出外遠道就醫，延誤病情，時有所聞。北榮新竹分院配合張尊厚醫師專長，特別添購最新設備，也是竹東次醫療區九個鄉鎮僅有的設備，加上已有的乳房超音波與核磁共振檢查，對於在地婦女是一大福音，未來就不用奔波於途，輾轉至外地診治了。竹東地區屬於醫療資源不足地區，北榮新竹分院在國軍退除役官兵輔導委員會與臺北總院的支持下，不計成本提供服務，長年聘任竹東地區唯一的產科曹俊達醫師，加上三總固定支援的一般外科兼乳房外科李浩銘、伍希元醫師，9月1日甫從總院到任的婦癌權威莊其穆教授，好設備與好醫師，婦女醫療黃金陣容，一站式服務，可讓偏鄉婦女也能享有優質醫療。

重回行醫起點 不忘學醫初衷

近年臺灣醫界有所謂「四大皆空」的現象，係指醫學系畢業生不願意選擇內科、外科、婦產科、小兒科，原因不外乎工作時間長、常熬夜值班、執業壓力大、易醫療糾紛，但薪資有限。在社會普遍追求生活品質的氛圍下，難以苛責年輕醫師。此外，在少子女化浪潮裡，婦產、小兒科連帶拖垮。

被戲稱為夕陽產業的婦產科，屬於外科系，招生情形更是堪憂，在少有新血的情形下，不僅醫師平均年齡偏高，執業地點與型態也分布不均。以新竹縣為例，2022年底，全縣有39位婦產專科醫師，35位在竹北次醫療區（竹北市30位、新豐鄉3位、湖口鄉2位），竹東次醫療區九鄉鎮僅竹東鎮有4位（新竹臺大分院生醫醫院竹東院區2位醫師被歸在竹北），診所醫師少動刀，只剩臺北榮民總醫院新竹分院（在竹東鎮）一位婦產科醫師（曹俊達醫師）還在接生。曹醫師家住桃園市，長年服務北榮新竹分院，孤軍奮鬥，搏命行醫。多年來，院方也努力多方徵才，奈何乏人問津。去（2022）年3月起，幸賴新竹市新竹國泰綜合醫院4名婦產科醫師跨區支援，稍解區域窘況。更令人振奮的消息，今天（8月22日）接獲臺北榮民總醫院總院正式派令，9月1日起，將有婦產科名醫調任北榮新竹分院。

莊其穆教授是婦癌權威，學經歷即是傳奇。國立陽明醫學院畢業，服完兵役後，1994年至1996年便曾服務於竹東榮民醫院（北榮新竹分院前身）。在臺北榮民總醫院婦產部（現稱婦女醫學部）接受六年完整訓練後，曾至金門縣立醫院擔任兩年主治醫師，2004年回北榮總院服務至今。其間也曾赴全美國最佳醫院「約翰霍普金斯醫院（Johns Hopkins Hospital）」學習婦癌兩年，返國後擔任婦女醫學部婦產科實驗室主任、遺傳優生學科主任多年。學術上，莊教授從講師、助理教授、副教授，升至正教授，也在職進修，獲得國立陽明大學（現稱國立陽明交通大學）公共衛生研究所碩士與博士學位。莊教授有傳教士般的熱忱，常至社區舉辦講座，推廣婦科衛生教育，或是協助子宮頸抹片檢查及診斷，也長年先後義診臺東聖母醫院（臺東縣臺東市）與支援羅東聖母醫院（宜蘭縣羅東鎮）。

對於北榮新竹分院婦產科的過去，莊教授親身經歷往日榮光。早年公費醫學生只需服務六年，先兩年鄉下醫院、後四年醫學中心，或是先兩年醫學中心、後四年鄉下醫院。選二加四者，希望能夠續留醫學中心；選四加二者，大多打算服務義務期滿轉換跑道，當然也有少數長留偏鄉。畢業後先至榮民醫院，分配任職科別，往往影響未來選科，莊教授正是如此，上百例獨力接生經驗，挑戰與成就感促成終身服務婦產科。

對於北榮新竹分院婦產科的現在，莊教授也不陌生。當年離開北榮新竹分院時，即是與曹俊達醫師交班，常有聯繫，情誼至今。十餘年前，北榮新竹分院游漢欽院長（北榮婦產部學長）任上，莊教授也曾回竹東支援門診數年，見證大環境的變遷、婦產科醫師的無奈。北榮新竹分院占地寬廣，曾籌劃興建坐月子中心，增加優勢，翻轉頹勢，彌補虧損，後來考慮在地弱勢族群需求，只得作罷，繼續慘淡運營。

對於北榮新竹分院婦產科的未來，莊教授已有藍圖。除了持續與新竹國泰綜合醫院合作，將發揮所長（婦癌手術與治療，包括標靶治療），讓偏鄉婦女也能有最高品質的醫療，遠離癌症惡夢。

北榮新竹分院畢竟是偏鄉地區醫院，也擔心婦癌權威大材小用。莊教授倒是胸有成竹，強調預防醫學觀念，早期篩檢、早期診斷、早期治療（「上醫治未病、中醫治欲病、下醫治已病」），也對自己的開刀技術深具信心。莊教授會在北榮總院保留一節門診與手術時間，萬一遇到嚴重病例，也將陪伴病人至臺北處置，若需重粒子治療，亦會幫忙聯繫安排，北榮新竹分院只需配合提供化學治療藥物。莊教授了解公立醫院自負盈虧，政府補助極為有限，昂貴設備如果沒有足夠病人利用，等同是要全體同仁自掏腰包支應，於心何忍。公家機關設備採購，從編列預算至驗收，常常至少耗時兩年，北榮新竹分院才剛採購新型婦產科超音波，汰換十八年舊機器，冥冥之中自有定數，立刻派上用場。前人種樹，後人乘涼，現在北榮新竹分院的設備環境已遠優於三十年前，莊教授也發願承擔重任，開創新局。

莊教授並非客家人，下鄉服務時，喜歡竹東週邊環境與原住民、客家風情，也學會品茗東方美人茶。以前常見原住民或客家產婦，產後隔天，便由先生騎機車載回家，坐在後座，一手抓著先生，一手抱著嬰兒。此情此景，印象深刻，難以忘懷。時光飛逝，竹東地區婦女醫療狀況，改善與否？離開竹東，學藝有成，內心呼喚，再度回歸，服務奉獻。

莊教授最是感謝背後偉大的女性，近三十年，支持東奔西跑，浪跡四方，無怨無悔。少年夫妻老來伴，兒女都已長大自立，夫人將會陪同莊教授入住眷舍。莊教授打趣道，住在醫院宿舍，半夜有急診刀，就可上場救援。醫者本色，始終如一。

附註：

1. 不少國家與文化也有「坐月子」習俗，多不及漢人高度重視與繁文縟節。目前臺灣大眾耳熟的「坐月子中心」，性質異於「產後護理之家」。坐月子中心為商業機構，只需至地方政府做商業登記，提供場地與生活照顧，不涉及專業護理服務。產後護理之家則是護理機構，受「護理人員法」與「護理機構分類設置標準」規範，定期接受督導考核與評鑑，地方主管機關為縣市衛生局，中央主管機關為衛生福利部護理及健康照護司。每間產後護理之家通常在其網站裡，也會標示為坐月子中心，方便民眾搜尋，卻也造成混淆。

2. 拜新竹科學園區新貴之賜，新竹縣生育率名列全國排行前茅。新竹縣有產後護理之家11家，總共396床，全部位於竹北市，可知城鄉差距。

謎樣的榮民醫院

杜蘇芮颱風侵擾期間，臺北榮民總醫院新竹分院迎接四位特別的公費醫學生，分別來自臺灣大學、臺北醫學大學、慈濟大學、義守大學，參訪留宿三天兩夜（2023年7月24日至26日）。醫院地處偏鄉（新竹縣竹東鎮），據說係首度有此活動。

一般公費醫學生2009年停招後，衛生福利部於2016年重啟，更名為「重點科別培育公費醫師制度」，主要培養內、外、婦、兒、急診專科醫師，服務偏遠地區醫院。第一期自2016至2020年，每年招收一百名，服務六年，第二期自2021至2025年，每年招收一百六十名，服務十年。醫學系課程六年，兵役一年，畢業後一般醫學訓練兩年，專科醫師訓練三至六年，從入學到開始服務，長達十餘年，諸多變數，加上第一期與第二期計畫內容不一，造成人心惶惶，年年未能滿招，也偶有中途退學者。

為了讓公費醫學生及早認同職涯發展，衛生福利部同步執行「重點科別培育公費醫師制度輔導計畫」，透過課程活動、意見交流、實地訪視，強化輔導機制。公費醫學生散在十二家醫學院（包括三家新成立的學士後醫學系），輔導計畫委由臺大醫學院辦理。偏鄉醫院參訪係在寒暑假，車資與食宿可由計畫核銷，相當搶手，開放線上報名後，半小時即額滿。五分之一的公費醫學生未來將分發至國軍退除役官兵輔導委員會，去年便有學生建議增加參訪榮民醫院，主辦單位從善如流，數次公文往返，美事得成。

三天很短，北榮新竹分院教學研究中心王瑛玫主任親率同仁，費心安排內、外、急診、精神、家庭醫學、安寧療護與居家訪視，包含門診、急診、住院、社區、山區、長照服務，相當充實。幸好颱風路經巴士海峽，新竹未受影響，參訪圓滿結束。最終的交流座談會前，在急診室參訪碰上急救，對於三、四年級的醫學生，真的是震撼教育，更能深刻體認重點科別在偏鄉的意義。

早年公費醫學生以陽明醫學院（現稱國立陽明交通大學醫學院）為主，見習、實習在榮民總醫院，後來公費生擴及多校，一半分發至輔導會榮民醫療體系，學長學姐或能提供相關訊息。公費教育斷層七年，絕大多數新世代的公費生從未造訪過榮民醫院，對於榮民醫療體系知之甚少。此次學生剛開始面對榮總、榮院、分院名稱，也是一頭霧水。北榮新竹分院舊稱竹東榮民醫院，改隸臺北榮民總醫院已逾十年，地方客運站牌依然標示不一，員工習慣自稱竹東榮院，民眾常稱竹東榮總。

醫院網站訊息有限，未能解惑。北榮新竹分院網站頗有年代感，與員山分院、蘇澳分院相似，應是十多年前統一製作。舊式網站架構，集中化管理，由一名資訊工程師兼辦，更新不便。因應今年底的醫院評鑑，已完成招標，數個月後，網站介面風格將與總院相同，各部科自行維護，當可提供更多且即時的資訊。

交通指示也是個謎，只有醫院鄰近道路簡圖。學生分別從臺北與臺南搭高鐵來，不知如何接駁到達醫院。謝謝同學提醒，確實有待加強，另也顯示醫院病人多為在地民眾，少有外來訪客。事實上，全民健保開辦後，榮民可四處就醫，隨著資深榮民凋零，現在的榮民醫院逐漸轉型為深耕在地的社區醫院。

學生回饋意見裡，提到醫院很新穎。溢美之言，實不敢當，可能是遠比預期為佳，難得在偏鄉還有如此規模（850床）的醫院。北榮新竹分院醫院樓房多逾三十年，建築風格外貌略顯老舊，內部裝潢則逐步翻新，環境整潔，空間寬敞，視野遼闊，綠意盎然。

學生對於安寧病房與鄉間居家訪視，印象深刻，感動之餘，也替醫院擔心支出負擔。大新竹地區僅有兩間安寧病房：新竹臺大分院新竹醫院六張病床與北榮新竹分院十二張病床。北榮新竹分院安寧病房病人來自各家醫院，安寧居家團隊服務範圍也從山上到海邊。感謝輔導會歷年專案補助，安寧病房設施完善，各類專業人員就位，服務成效迭獲好評。鄉間居家訪視，路程遙遠顛簸，服務案數有限，確實效益不高，恰正凸顯弱勢需要、醫療本質與醫師使命。北榮新竹分院還有不少不計成本的業務，以附設的「甜心小站」為例，是竹竹苗地區唯一一家由醫院辦理的庇護工場，讓身心障礙者有類似真實就業環境的訓練場域，餐飲製作，一絲不苟，衛生美味，可惜學員拙於招攬銷售，還需院內員工多加捧場。

公費醫學生多從網路醫學生論壇獲取訊息，甚多不利公費服務的傳言，特別是薪俸。實地探詢，方知醫師獎金計算一視同仁，不會剝削公費服務醫師。相較於醫學中心重視教職、學位、資歷與論文，偏鄉醫院以服務為主，績效端視個人實際努力，相對地，年輕醫師初來乍到，較少固定病人，業績不佳，可以預期。針對此問題，輔導會訂有「榮民醫療作業基金統籌款補助科經營團隊醫師獎勵計畫」，衛生福利部也有「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」與「醫中計畫（醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫）」，保障特殊科別與狀況的醫師薪資。

百聞不如一見。北榮新竹分院全部醫師裡，幾無在地人，五分之四為公費生，三分之二係公費服務義務期滿留任，懷抱熱忱，長年奉獻偏鄉，正是公費醫學生請益最佳人選。此次參訪，整體滿意度頗高，也有同學當場詢問醫院還缺那些科別醫師，可供未來選科參考。大家哄堂大笑，十多年後情形，誰能預知。不過，國家配給北榮新竹分院五十五名公職醫師編制，目前僅有四十二名任職，缺額窘況，各家榮院皆然，常被行政院與立法院關切，煞是苦惱。榮民醫療體系制度完善，並無門戶之見，敞開大門，歡迎新血，同時也歡迎非公費醫師加入行列。

附註：

廣義的公費醫學生，舉凡在學期間由政府補助學雜費食宿、畢業或訓練後接受分發服務六年至十餘年者，皆屬之，包括：國防部編列預算支應就讀於國防醫學院者（軍費生）、「原住民族及離島地區醫事人員養成計畫」限制籍屬公費生（地方養成公費生）、國軍退除役官兵輔導委員會委託國防醫學院代訓的公費生（代訓生）、「重點科別培育公費醫師制度計畫」公費生。一般討論公費醫學生，僅指後者。

鄉村衛生所醫師人力規劃芻議：偏鄉教學醫院衛星計畫

緣起

臺灣近七十幾年的經濟政策，先以農業帶動工商業發展，再回過頭協助農業。區域發展上，則先以都會為主，次及偏遠山區原鄉與離島，過渡期間出現「不山不市」的現象，係指鄉鎮地區距離市區有段距離，人口流失嚴重，享受資源較少，外界關愛程度亦少於山地離島。前幾年教育部也注意到此情形，訂定「教育部補助偏遠地區學校及非山非市學校教育經費作業要點」（2019年1月29日發布），將非山非市的地區與偏遠地區並列，同步協助發展。

醫療保健服務上，特別是基層衛生所，也有類似情形。以新竹縣為例，縣政府所在地的竹北市，拜新竹科學園區之賜，家戶平均綜合所得高居全國榜首，醫師人力供給上，2018年底中國醫藥大學與2019年底國立臺灣大學相繼設置醫院，總算追上全國平均水平，然而縣裡其他鄉鎮則遠遠落後。我國醫療網將新竹縣劃分為竹北與竹東兩個次醫療區，竹東次醫療區醫療資源嚴重不足，敬陪全國末座。全縣衛生所裡，竹北市與兩個山地鄉不缺醫師，其餘十個平地鄉鎮，三處懸缺數年，招募十餘次，去年多了一位生力軍（陳姷頵醫師，曾服務於臺東縣綠島鄉衛生所五年多），目前新埔鎮與北埔鄉衛生所依然乏人問津，仍需新竹臺大分院生醫醫院與臺北榮民總醫院新竹分院支援。兩家醫院人力有限，僅能每週二與四，各支援一節門診。衛生所醫師除了例行醫療（門診、巡迴、居家）、預防保健、公共衛生，還須負責衛生行政業務（例如：體檢、行政相驗），若無常駐醫師，難以便民。

目前有衛生所招募不到醫師，主因應是：診療業績績效不佳。1980年時，我國執業西醫師僅11,743人，2020年已達51,237人，鄉村地區醫師人力普遍大幅改善。衛生所診療業績不佳，並非與開業診所的競爭激烈，以新竹縣北埔鄉為例，全鄉居民8,604人，僅有一間診所，一位資深醫師苦撐。其他原因與解決方案，值得討論。

歷史發展

1896年（明治29年）6月3日，臺灣總督府以府令第8號公布「臺灣公醫規則」，創立臺灣公醫制度，在各地推動衛生政策，防治傳染病。日本時代公醫制度內容，並不全然與現在的衛生所相同。對於公醫，臺灣總督府除了發給津貼，亦允許看診，收取診斷費、藥品費、手術費，減輕政府財政支出，增加醫師留任誘因。

四十年前，為了改善臺灣鄉村地區基層保健醫療服務，行政院衛生署許子秋署長推動在衛生所裡設立群體醫療執業中心（簡稱為「群醫中心」），修繕房舍，充實設備，分發公費醫師服務，敦請教學醫院支援，並且採取分潤制度，診療收入扣除掉成本後，醫師可分八成，而其他醫事人員可分二成。由1983年初始的十二所（北縣貢寮、北縣雙溪、桃園八德、竹縣橫山、苗栗大湖、彰化竹塘、雲林四湖、嘉縣東石、臺南七股、屏東車城、宜蘭三星、臺東成功），十年間擴辦至一百六十六所。功成未退，直至今日，衛生所附設的群醫中心仍是不少地區的醫療主力。

我國公費醫師（非山地離島醫師）培育制度始於1975年創立的國立陽明醫學院（2021年與國立交通大學合併為國立陽明交通大學），後擴及各家醫學院，提供醫學系學生六年公費補助，除了少數人力羅致困難科別的醫師，公費醫師須於畢業或專科訓練後，接受分發至醫師人力不足地區，服務二至四年。其後政府認為已達成均衡醫師人力資源的階段性任務，於2009年停止招收公費醫學生，不料引發偏鄉醫院與衛生所人力缺乏窘況，衛生福利部乃於2016年重啟公費醫師培育。醫師教育與專科醫師訓練時間過長，緩不濟急，未來幾年仍需努力補強。

現有政策

依據目前衛生福利部執行的「優化偏鄉醫療精進計畫（2019-2023年度）」，在提升在地醫療人力與服務量能方面，推動策略包括：

一、培育在地人才：培育公費醫師；獎勵公費醫師服務期滿留任。

二、改革醫師教育：推動醫師養成訓練階段納入社區醫學訓練、偏遠地區服務經驗。

三、強化公立醫院：爭取擴增醫院員額。

四、支援偏鄉醫院：落實醫學中心支援偏鄉醫院計畫，輔以區域聯防。

五、導入資訊科技：爭取遠距醫療納入前瞻計畫。

六、延攬資深醫師：鼓勵退休公職醫事人員回任偏鄉醫療院所。

與衛生所醫師聘任相關者有三：公費醫師制度、留任獎勵計畫、退休回任薪資不設限（公務人員退休資遣撫卹法第78條修訂）。以「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」為例，公費醫師服務義務期滿後留任，視偏遠程度，每月加薪十萬或十五萬，不可不謂優厚，不過非公費醫師則無此福利，限縮延攬新人誘因。

優化偏鄉醫療精進計畫裡，最有成效的策略當屬「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」（簡稱「醫中計畫」），2013年實施至今，維繫偏鄉醫院急重症照護，功不可沒。支援醫師為急重症科別專科醫師，由衛生福利部補助薪資每人每月三十萬元，實際績效超過者，偏鄉醫院額外支付。支援醫院若能讓同一位醫師整年度全職支援，衛生福利部亦有獎勵，每月給支援醫院十五萬元，可讓院方增聘年輕醫師，補充人力缺口。支援醫師正式職缺仍在原支援醫院，支援期滿保障可回任原職。對於不適任的支援醫師，偏鄉醫院有權利要求更換。不少支援醫師來到偏鄉，適應環境，因而改換跑道，成為偏鄉醫院專任醫師。

過往有些群醫中心設立初期，亦有醫學中心支援，然而多是派遣住院醫師前往，短期支援一至三個月，落地生根，機率甚微。早年偏鄉只求有醫師，現今標準提升至專科醫師，如何延續改進過往作法，亟待集思廣益。

問題癥結

推敲問題癥結，較能尋求解決之道。一般而言，影響醫師就任偏鄉衛生所的因素，應可有六點：

一、交通：大多數醫師的教育與訓練係在都會裡，取得專科醫師資格時，年過三十，多已成家，考量配偶工作、子女教育與生活機能，較難舉家搬遷。多數情況，醫師必須通勤。

二、薪資：公職醫師薪資不高，遠遠低於市場行情，額外診療津貼（獎勵金）要能夠補足甚至超過差額。

三、聲譽：除非職缺炙手可熱，新手初入職場，甚少打算固定地點終身任職。未來目標不論是教學醫院或是基層診所，衛生所醫師資歷似乎相對加分有限。

四、休假：偏鄉人口不多，衛生所常僅有一名醫師編制。醫師若在公立醫院受訓，兩年PGY（畢業後一般醫學訓練）加上四至五年住院醫師與總醫師的資歷，初任衛生所時，即有每年休假二十一日，再幾年就有三十日，遑論還有公假、病假、事假與多種假別。然而醫師一人請假，整個醫療團隊與服務停擺，代理人亦不易尋找。尤有甚者，衛生所週末常有社區活動，減少醫師假日休息時間，縱有補休，未必休畢。

五、進修：在臺灣，醫學系畢業僅是學士學位。華人世界裡，追求更高學歷，人之常情，醫師亦不例外。偏鄉衛生所休假不易，亦會影響在職進修機會。

六、教職：依據「教育人員任用條例」，大學畢業後從事專門職業或職務六年，有專門著作者，即有申請講師資格。取得專科醫師後，留在醫院的醫師也會申請醫學院教職，而待在偏鄉衛生所的醫師，不僅申請教職不易，亦難達成教學時數以維持教職，升等更是困難。

六項因素裡，只有交通是外界大環境所致，衛生主管機關難以著力改變。所幸近年臺灣交通網絡建置完善，六大都會建設飛騰，今非昔比，各地差距減少。若以臺北觀點視之，偏鄉或許稍有距離，如果家住鄰近都會，多數偏鄉並不遙遠，皆能每日通勤。

建議方案

雖然「醫中計畫」成效卓著，若由醫學中心派人支援偏鄉衛生所，似乎不符分級醫療原則。建議仿效醫中計畫精神，由偏鄉衛生所鄰近的教學醫院擔負支援責任，可視為「衛生所版醫中計畫」或是「偏鄉教學醫院衛星計畫」：衛生福利部比照醫中計畫，補助醫師薪資，由偏鄉教學醫院來聘僱醫師，支援鄰近的衛生所。

過去偏鄉衛生所從外地徵才不易，若從在地醫院找人則相對難度較低。反過來說，如果偏鄉醫院都找不到醫師，鄰近衛生所找得到適任醫師的機率會更低。一位醫師既已願意到偏鄉醫院服務，應較不會排斥支援鄰近衛生所。偏鄉衛生所徵才重任，轉由醫院承擔，衛生局與衛生所亦可避免風險，聘用到不適任醫師，公職保障，尾大不掉。

支援醫師可一週僅支援衛生所六至七節時段，在醫院保留一節門診，類似社區醫療群的共同照護門診，將衛生所病人安排到醫院進行檢驗與照會。由於衛生所常駐醫師多為家庭醫學科或內科系醫師，每週其餘時段，醫院可安排不同科別醫師支援，提供居民更多種類的醫療服務。

目前任職偏鄉醫院的醫師常有各種支援情事，額外聘任的支援醫師僅是在外支援的時段較多而已。支援醫師正式職缺仍在醫院，享有醫院醫師同等福利（例如：宿舍、用餐、就醫費用減免等），參與院內學術會議，較能與同儕密切聯繫，而非長期孤軍奮戰。醫院有較多醫師，平時互相代理，較能保障支援醫師休假與進修的權益。

偏鄉教學醫院通常與鄰近大學或醫學院有建教合作關係，醫師若欲取得教職，無須自行另闢蹊徑。新竹縣目前兩家支援醫院，分別是臺大醫院與臺北榮總的分院，同時也是臺大醫學院與陽明交大醫學院的教學醫院，醫師更是可直接申請教職。目前醫學系皆有社區醫學見實習，支援醫師也有機會取得臨床教學時數，進而升等教職。

也可仿效教育界「雙聯學制（學位）」作法，衛生所與醫院分別開立工作證明給支援醫師。支援醫師未來若有志於衛生行政，衛生所資歷應可加分，另有高就的話，教學醫院資歷亦應有助謀職。如果偏鄉醫院係醫學中心的分院，支援醫師在分院的資歷，通常符合回任總院擔任主治醫師的要件，轉任同體系其他醫院也能無縫接軌。

簡而言之，以偏鄉教學醫院為中心，鄰近衛生所為衛星，連成一體，以集體的人力，提供全面醫療服務，維持偏鄉居民醫療品質。

結語

地區發展良窳，端視基礎設施，包括交通、水電、通訊、警消、教育、文化、運動、衛生、醫療等。目前臺灣偏鄉建設，似乎還剩醫療為最後一塊拼圖，有待窮盡方法，消弭城鄉差距，減少人口集中，造福偏鄉居民。

偏鄉醫院衛星計畫，僅需些許經費支應，責成偏鄉醫院，攬才育才留才，集合眾人力量，支援鄰近鄉鎮，長治久安，共創四贏（醫師、醫院、衛生所、偏鄉民眾）。

參閱：

2023-10-02 聯合報

重構制度 解衛生所醫師荒

(https://udn.com/news/story/7339/7477192)

(Accessed on 16 Oct 2023)

寧默而生

週末（6月17日）深夜，臺北榮民總醫院的主管LINE群組裡，陳威明院長貼上中華電視公司「華視新聞雜誌」與三立台灣台「健康零距離」節目最新影片的網路連結，各數十分鐘介紹北榮大德安寧病房的「狗醫生」Oba。

大德病房2016年7月導入導盲犬陪伴病人，2019年2月更認養Oba成為全國第一隻駐點於安寧病房的輔助治療犬。四年多來，感人故事不斷，聲名遠播，常有平面與影視媒體採訪。見怪不怪，社會逐漸接受醫院病房裡有輔助治療犬。好事一樁，何以並未迅速普及？身為過往多年的業管單位主管（家庭醫學部主任，2015至2022年），深知原委，縱使去（2022）年調任臺北榮民總醫院新竹分院，有新竹地區規模最大的安寧病房與團隊，也不敢妄加提議如法炮製。家居養犬易，醫院引進輔助治療犬，則層層環節，困難重重。

大德病房成功認養Oba，首先要感謝台灣導盲犬協會，長年訓練導盲犬，育殖本土導盲犬，並大力推廣導盲犬的觀念。多虧協會主動接觸醫院，鍥而不捨，介紹教育，逐步導入，慷慨協助。

靈魂人物則是劉曉菁安寧緩和護理教育師與楊婉伶安寧共同照護護理師。兩人扛起Home媽（寄宿家庭的媽媽）重責，輪流每天帶著Oba一起上下班。照顧專業工作犬並不輕鬆，要先參加三個月保母訓練班。人類小孩會長大獨立，毛小孩則需每天陪伴打點。除了提供吃住、定期健檢，還要每週陪著游泳運動。

上班時間，兩位護理師各有工作，還需病房全體同仁一起照看Oba，大家都要學上幾個英文指令。幸好狗兒非常溫馴，也不會隨地便溺，並不構成困擾。有樣學樣，Oba每天跟著主治醫師或護理師查房，挨間探視病人，早就成為團隊的一份子。團隊會議時，Oba則趴在會議桌旁塑膠墊上。

當初大德病房陳小妮護理長與安寧緩和醫學科林明慧主任在會議中建議導入導盲犬，剖析利弊得失，希望由家庭醫學部上簽，呈報院方同意。或許是初任部主任，初生之犢，果敢應允。幸好直屬副院長黃信彰教授（現為恩主公醫院院長）曾任安寧緩和醫學科主任，理念相同，簽註正面意見。院長張德明教授觀念開明，曾官拜陸軍中將，視軍犬為夥伴，慨然同意醫院創舉。實施初期，偶有異議，衛生、安全、感管、適法等，不一而足，長官從未責問安寧團隊。張院長更多次參加大德病房活動與望年會，力挺同仁。續任李發耀院長與許惠恒院長，亦皆全力支持。現任陳威明院長更是愛狗成痴，鼓勵同仁並多方宣傳治療犬的功效，一年半來，Oba的曝光度增加不少。

純就經濟考量，安寧療護工作毫無利潤，多數醫院聊備一格。臺灣安寧療護水準名列世界前矛，端賴各界熱心善心人士協助。榮民醫療體系，在國軍退除役官兵輔導委員會有計畫地推廣下，輔導協調全國四家榮總、十二家榮總分院、十二家榮譽國民之家與十九處榮民服務處，成果可觀。輔導會長年補助經費，讓安寧療護創新服務更臻完善。

主角Oba是隻不吠的狗，也不咬人，溫順服從，穩定度高，不受干擾。兒童調皮，嘗試攀騎，拍打抓尾，Oba只是逃避，不敢反擊。每每看到Oba靜默，近乎怯懦，悲憫之心，油然而生。還好生命自有出路，咬爛絨毛玩具，似乎是Oba消愁解悶的方式。團隊會議裡，Oba常叼著布繩，挨個找人拔河，大夥不敢分神，匆忙示弱，Oba也知眾人敷衍應付，總是聰明找上主席。主席必須來回較勁多次，引發Oba鬥志，最終假裝落敗，才能讓Oba心滿意足。

我國對於導盲犬與輔助犬的規範係在「身心障礙者權益保障法」第60條與第100條，2007年制定，觀念內容相當進步，破除眾人心中枷鎖，仍待努力。北榮大德病房走在潮流前端，提供末期病人優質身心靈服務，讓病人與家屬彼此無憾，藉此拋磚引玉，讓台灣社會更美好。

附註：

1. 標題改寫自范仲淹「靈烏賦」裡的「寧鳴而死，不默而生」。

2. 華視新聞 CH52 Oba的超級任務

   https://www.youtube.com/watch?v=XngYtwEo2LI

3. 健康零距離 EP25 完整版

   https://www.youtube.com/watch?v=kFJa7xi2ojA&t=1269s